Εισαγωγικά σχόλια
Με τον ιατρικό όρο “τρόμος” περιγράφουμε την παθολογική κατάσταση κατά την οποία ο πάσχων παρουσιάζει ακούσιες, αυτόματες, τρομώδεις κινήσεις στο χέρι του, το πόδι ή το κεφάλι, ένα φαινόμενο ευρύτερα γνωστό ως “τρεμούλα”. Ο τρόμος μπορεί να είναι “δευτεροπαθής” δηλ. να οφείλεται σε νόσο του Πάρκινσον, δυστονία, σκλήρυνση κατά πλάκας, τραύμα ή να είναι ιδιοπαθής, δηλαδή να μην οφείλεται σε κάποια άλλη πάθηση. Ο ιδιοπαθής τρόμος ανήκει στις κινητικές διαταραχές, μία μεγάλη ετερογενή ομάδα παθήσεων που χαρακτηρίζονται από παθολογικές στάσεις και κινήσεις του κορμού του σώματος, της κεφαλής και των άνω και κάτω άκρων. Αλλες κινητικές διαταραχές είναι η νόσος του Πάρκινσον, η δυστονία, ο ημιβαλλισμός, η χορειοαθέτωση, η σπαστικότητα, κ.α..
Η θεραπεία του τρόμου βασίζεται - στην πλειονότητα των πασχόντων - στη χορήγηση φαρμάκων. Οταν όμως η φαρμακευτική αγωγή δεν προσφέρει ικανοποιητική βελτίωση και τα συμπτώματα είναι έντονα ή επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου, ο ασθενής πρέπει να αναζητήσει γνώμη νευροχειρουργού, ειδικευμένου στις κινητικές διαταραχές, και να αξιολογηθεί, για να διαπιστωθεί εάν είναι κατάλληλος για χειρουργική θεραπεία. Χάρις στην τεχνολογική πρόοδο και την εξέλιξη της νευροχειρουργικής τεχνικής μπορούμε να προσφέρουμε επιτυχή και οριστική απαλλαγή από τον τρόμο, με χειρουργική επέμβαση σε πολλούς ασθενείς, ιδιαίτερα σε ασθενείς που πάσχουν από ιδιοπαθή τρόμο.
Η επέμβαση μπορεί να γίνει με δύο εναλλακτικές τεχνικές, είτε με θερμική μικροτομή ή με ηλεκτρική διέγερση σε κομβικό πυρήνα του εγκεφάλου. Σε σωστά επιλεχθέντες ασθενείς, οι χειρουργικές αυτές επεμβάσεις προσφέρουν πλήρη καταστολή του τρόμου, ή σημαντική μείωση της έντασης του.
ΒΙΝΤΕΟ ΑΣΘΕΝΩΝ
Το βίντεο παρουσιάζει την επιτυχή χειρουργική θεραπεία τριών ασθενών που έπασχαν από έντονο φαρμακοανθεκτικό τρόμο, σε βαθμό που κατέστη αδύνατον να συνεχίσουν να εργάζονται και να αυτοεξυπηρετηθούν. Ο πρώτος ασθενής, ένας άνδρας 54 ετών, έπασχε από νόσο του Πάρκινσον με κύριο σύμπτωμα πολύ έντονο τρόμο, ιδιαίτερα στο δεξιό άνω άκρο, χωρίς ανταπόκριση στα φάρμακα. Η βελτίωση μετά την επέμβαση ήταν άμεση και 20 ημέρες μετά, επέστρεψε στην εργασία του ως εκπαιδευτικός. Η δεύτερη ασθενής, μία γυναίκα 47 ετών, έπασχε από έντονο τρόμο που επηρέαζε ιδιαίτερα το δεξιό άνω άκρο, επί πολλά έτη, λόγω σκλήρυνσης κατά πλάκας.
Η επέμβαση δεν τερμάτισε τον τρόμο, αλλά της προσέφερε μεγάλη βελτίωση και της επέτρεψε να μπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί χρησιμοποιώντας το δεξί της χέρι. Ο τρίτος ασθενής ένας άνδρας 46 ετών έπασχε από νόσο του Πάρκινσον επί δέκα έτη, και προοδευτικά ανέπτυξε έντονο τρόμο, μη ελεγχόμενο με φάρμακα, ιδιαίτερα στο δεξιό άνω άκρο. Μετά από την επέμβαση, ο τρόμος μειώθηκε σε πολύ μεγάλο βαθμό, και ουσιαστικά ο περιορισμός που ο τρόμος επέβαλλε στην καθημερινότητα του τερματίσθηκε. Το βίντεο περιέχει σύντομο ενημερωτικό σχόλιο για την σύγχρονη νευροχειρουργική τεχνογνωσία και την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της σύγχρονης χειρουργικής θεραπείας του τρόμου.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΤΡΟΜΟΥ
Ο ιδιοπαθής τρόμος μπορεί να είναι τρόμος θέσεως ή ενεργείας, και “λεπτός και ταχύς” ή “αργός και αδρός”. Αρχίζει συνήθως πρίν την ηλικία των 30 ετών. Επιδεινώνεται από ηθελημένη κίνηση και συναισθηματική φόρτιση. Ο τρόμος αρχίζει συνήθως στο ένα άνω άκρο και μπορεί να επεκταθεί και στο άλλο άνω άκρο.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΤΡΟΜΟΥ
Η διαγνωση τίθεται με βάση την κλινική εξέταση και το οικογενειακό ιατρικό ιστορικό. Δεν υπάρχουν βιοχημικές εξετάσεις που να θέτουν την διάγνωση του ιδιοπαθούς τρόμου. Παρά ταύτα, προκειμένου να διερευνηθεί εαν υπάρχουν άλλες παθήσεις που συμβάλλουν στην πρόκληση ή την επιδείνωση του ιδιοπαθούς τρόμου, είναι σκόπιμο να γίνει βιοχημικός έλεγχος που θα περιλαμβάνει δοκιμασίες λειτουργίας θυρεοειδούς, δοκιμασίες λειτουργίας ήπατος, κρεατινίνη, σερουλοπλασμίνη ορού και ηλεκτρομυογράφημα.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΤΡΟΜΟΥ
Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως προπανολόλη, πριμιδόνη και διαζεπάμη. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν την ένταση του τρόμου στο 50-70% των ασθενών. Οταν ο τρόμος είναι βαρύς και δεν βελτιώνεται με φάρμακα, ο ασθενής πρέπει να εκτιμηθεί από νευρολόγο και νευροχειρουργό, που ειδικεύονται στην θεραπεία των κινητικών διαταραχών, για να διαπιστωθεί εάν είναι κατάλληλος για χειρουργική θεραπεία. Ο ασθενής οφείλει να υποβάλλει τον εαυτό του σε αυτή την αξιολόγηση, διότι σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς, η χειρουργική θεραπεία, με την μέθοδο της θαλαμικής διέγερσης ή θαλαμοτομής, έχει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ
Οταν η φαρμακευτική αγωγή δεν προσφέρει ικανοποιητικό έλεγχο τ0υ τρόμου, οι πάσχοντες πρέπει να αναζητήσουν την γνώμη νευροχειρουργού, ειδικευμένου στην αντιμετώπιση των κινητικών διαταραχών, διότι πολλοί ασθενείς μπορούν να θεραπευθούν με χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση προτείνεται όταν τα συμπτώματα είναι έντονα, η φαρμακευτική αγωγή παραμένει αναποτελεσματική, και ειδικότερα προκαλεί ανεπιθύμητες παρενέργειες, δεν προσφέρει βελτίωση των συμπτωμάτων καί δεν αποτρέπει την σοβαρή επιδείνωση της ποιότητας ζωής στο οικογενειακό, κοινωνικό και επαγγελματικό περιβάλλον.
Ο υποψήφιος για χειρουργική θεραπεία, πρέπει να αξιολογηθεί, σύμφωνα με διεθνώς καθιερωμένα κριτήρια, στα οποία περιλαμβάνονται, η ηλικία του, η χρονική διάρκεια της νόσου, η βαρύτητα των συμπτωμάτων, η ανταπόκριση στα φάρμακα, η έλλειψη αντενδείξεων, κ.α., ώστε να καθορισθεί εάν πράγματι είναι κατάλληλος για να υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία. Σημαντικό μέρος της αξιολόγησης καταλληλότητας του ασθενούς είναι η εκτίμηση των πιθανοτήτων του να ευεργετηθεί από την χειρουργική επέμβαση, καθώς και η εκτίμηση του βαθμού (ποσοστού) της προβλεπόμενης ωφέλειας.
Προκειμένου να θεωρηθεί ο ασθενής, ως κατάλληλος για χειρουργική θεραπεία, πρέπει να έχει καλή γενική σωματική κατάσταση, και να μην πάσχει από κάποια σοβαρή νοητική ή ψυχική νόσο. Επιπλέον, η επιλογή του κατάλληλου ασθενούς βασίζεται σε ειδικά κριτήρια, τα οποία αξιολογούνται από νευρολόγο και νευροχειρουργό, οι οποίοι έχουν ειδικευθεί στην θεραπεία του τρόμου και άλλων συναφών κινητικών διαταραχών.
Η χειρουργική θεραπεία του τρόμου έχει ομοιότητες με την αντιμετώπιση άλλων κινητικών διαταραχών, καθόσον χρήσιμοποιούνται οι ίδιες τεχνικές, που όμως στην περίπτωση του τρόμου εξειδικεύονται στην λεπτομερέστερη εφαρμογή τους, όπως περιγράφεται παρακάτω.
ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΣΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ
Η επέμβαση πραγματοποιείται στα βασικά γάγγλια ή τον θάλαμο, μία οργάνωση κομβικών δομών που ελέγχουν την κίνηση και την αισθητικότητα, και είναι τοποθετημένες στην βαθεία κεντρική περιοχή του εγκεφάλου.
Η επέμβαση μπορεί να γίνει – συνεκτιμώντας τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε περιπτώσεως - με τον ασθενή είτε υπό γενική αναισθησία ή υπό τοπική αναισθησία, σε συνδυασμό με νευροπαρακολούθηση και ειδική αναισθησιολογική φροντίδα, προκειμένου ο ασθενής που ευρίσκεται σε εγρήγορση, να παραμένει ήρεμος και ικανός να συνεργασθεί με την χειρουργική ομάδα. Οι επεμβάσεις διενεργούνται με χειρουργικά συστήματα υψηλής ακρίβειας και καθοδήγηση από ηλεκτρονικούς υπολογιστές. Η κεφαλή του ασθενούς τοποθετείται σε ένα στερεοτακτικό πλαίσιο (μία μεταλλική βάση) και κάθε σημείο του εγκεφάλου αποκτά μαθηματικές συντεταγμένες, σε σχέση με αυτό το πλαίσιο. Η τεχνική αυτή είναι απαραίτητη, διότι η χειρουργική στόχευση των βαθέων εγκεφαλικών πυρήνων πρέπει να γίνει με πολύ μεγάλη ασφάλεια (Εικόνες 1,2). Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου του ασθενούς συγχωνεύονται με ηλεκτρονική μέθοδο, προκειμένου να συνδυαστεί η γεωμετρική ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας με την μορφολογική ανατομική λεπτομέρεια της μαγνητικής τομογραφίας, και να επιτευχθεί ο καλύτερος σχεδιασμός της επέμβασης.
Εικόνα 1. Βάση Στερεοτακτικού Πλαισίου που τοποθετείται στη κεφαλή για να επιτρέπει μεγάλη ακρίβεια στόχευσης μέσα στον εγκέφαλο.
Εικόνα 2. Στερεοτακτικό Πλαίσιο σε πλήρη ανάπτυξη με την βάση, την ημικυκλική στεφάνη και το μηχανισμό προώθησης και κατεύθυνσης του ηλεκτροδίου.
Στο στερεοτακτικό πλαίσιο (στο οποίο στερεώνεται η κεφαλή του ασθενούς), τοποθετείται μία ειδική ημικυκλική στεφάνη, και επάνω σε αυτήν, στερεώνεται ο μηχανισμός του μικρο-οδηγού (micro-driver), ο οποίος κατευθύνει και προωθεί το ηλεκτρόδιο – με βήματα του δεκάτου του χιλιοστού - μέσα στον εγκέφαλο, προς τον καθορισμένο (κατά τον χειρουργικό σχεδιασμό) βαθύ πυρήνα-στόχο του εγκεφάλου, με μεγάλη ακρίβεια και ασφάλεια (Εικόνες 1,2). Συγχρόνως, κατά την διαδικασία προώθησης του ηλεκτροδίου, λαμβάνονται ηλεκτρικά δυναμικά από κάθε περιοχή, που ευρίσκεται κατά μήκος της διαδρομής προς τον πυρήνα-στόχο, και από την οποία διέρχεται το ηλεκτρόδιο. Τα δυναμικά αυτά είναι χαρακτηριστικά κάθε περιοχής, και - μέσω της ανίχνευσης και καταγραφής αυτών των δυναμικών -επιβεβαιώνεται ότι το ηλεκτρόδιο ακολουθεί επακριβώς την σωστή προκαθορισμένη πορεία, προς τον πυρήνα-στόχο. Η διαδικασία περιλαμβάνει διενέργεια ηλεκτρικών μικροδιεγέρσεων και μακροδιεγέρσεων, προκειμένου να εντοπισθούν – ηλεκτροφυσιολογικώς - τα όρια του πυρήνα-στόχου και να τοποθετηθεί το ηλεκτρόδιο στο κατάλληλο σημείο, με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια.
Ο σκοπός της χειρουργικής επέμβασης είναι να αδρανοποιήσει στον εγκέφαλο εκείνες τις νευρικές ίνες που υπερλειτουργούν και προκαλούν τις αφύσικες κινήσεις. Η χειρουργική θεραπεία επιτυγχάνεται με μία από τις παρακάτω δύο τεχνικές: α) θερμική μικροτομή ή β) ηλεκτρική διέγερση.
Στην περίπτωση που επιλεγεί η μέθοδος της ηλεκτρικής διέγερσης, όταν ολοκληρωθεί η τοποθέτηση και στερέωση των βαθέων ηλεκτροδίων στον εγκέφαλο, ακολουθεί η εμφύτευση του νευροδιεγέρτη στον υποδόριο χώρο (κάτω από το δέρμα), στην υποκλείδια χώρα (στην πρόσθια άνω επιφάνεια του θώρακα), και η σύνδεση του με τα βαθέα εγκεφαλικά ηλεκτρόδια.
Οι τεχνικές (Εικόνες 1,2) αναπτύσσονται στα επόμενα κεφάλαια. Μία από τις λεπτομερέστερες περιγραφές της χειρουργικής τεχνικής της βαθείας εγκεφαλικής διέγερσης, στη διεθνή βιβλιογραφία, έχει γίνει απο τον Καθηγητή Δ. Σακά και δημοσιευθεί στο Acta Neurochirurgica, The European Journal of Neurosurgery, το επίσημο επιστημονικό περιοδικό της Ευρωπαικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας (European Association of Neurosurgical Societies – EANS), το 2007. Η περιγραφή είναι διαθέσιμη στο διαδίκτυο (στην Αγγλική γλώσσα).
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΘΕΡΜΙΚΗ ΜΙΚΡΟΤΟΜΗ
Κατά την ιστορική εξέλιξη των χειρουργικών θεραπειών σε βαθείς πυρήνες του εγκεφάλου, εφαρμόσθηκαν αρχικώς οι επεμβάσεις εκλεκτικής θερμικής μικροτομής. Στις επεμβάσεις αυτές, πραγματοποιούμε μία εκλεκτική, επακριβώς καθορισμένη, πολύ μικρή τομή (μικροβλάβη) σε βαθείς πυρήνες του εγκεφάλου, που έχουν κομβικό ρόλο στην ενορχήστρωση της κίνησης του ανθρώπου. Η μικροτομή επιτυγχάνεται με χρήση επακριβώς ελεγχόμενης απόδοσης θερμότητας – μέσω συσκευής ραδιοσυχνοτήτων - ένα είδος “θερμικής απονεύρωσης”, που περιγράφεται ως “θερμοτομή”. Στην κλινική πράξη, έχει διαπιστωθεί από πολλές μελέτες, επί σειρά ετών, ότι οι μικρές αυτές θερμικές μικροτομές (θερμοτομές) προσφέρουν σαφή θεραπευτικά αποτελέσματα, και ειδικότερα κατάργηση του τρόμου ή σημαντική μείωση του στην πλειονότητα των ασθενών.
Η θεραπεία μέσω πρόκλησης μικροτομής, δηλ. μικροβλάβης βασίσθηκε στην νευροφυσιολογική διαπίστωση ότι πολλές λειτουργίες στον εγκέφαλο διενεργούνται μέσω «διπολικά οργανωμένων δομών», όπου η μία δομή προκαλεί διέγερση και η άλλη καταστολή. Εαν σε μία πάθηση, υπολειτουργεί η κατασταλτική δομή του διπόλου, αυτή δηλ. που επιφέρει καταστολή, η άλλη πλευρά του διπόλου, δηλ. η διεγερτική πλευρά του, θα υπερλειτουργεί με αποτέλεσμα την πρόκληση συμπτωμάτων στον ασθενή. Σε ένα τέτοιο σχήμα, η μικροβλάβη στην διεγερτική δομή θα επαναφέρει το δίπολο σε ισορροπία. Επίσης, η αποτελεσματικότητα των επεμβάσεων μικροβλάβης έχει οδηγήσει στην διαπίστωση ότι από την στιγμή που θα σιγασθεί με χειρουργικό τρόπο, ένας κομβικός πυρήνας, που δυσλειτουργεί, ο εγκέφαλος μπορεί συχνά να ενεργοποιήσει αναπληρωματικά η παραπληρωματικά δίκτυα για να επιτελέσει ικανοποιητικά μία λειτουργία, που μέχρι τότε ήταν προβληματική.
Εικόνα 3. Συσκευή δημιουργίας εκλεκτικής θερμικής μικροτομής (μικροβλάβης).
Εικόνα 4. Ακρο ηλεκτροδίου για πρόκληση εκλεκτικής θερμικής βλάβης (εκλεκτικής θερμοτομής) στον εγκέφαλο.
Αυτές οι μικροτομές (μικροβλάβες) επιτυγχάνονται με μεγάλη ασφάλεια με χρήση ηλεκτροδίου, συνδεδεμένου με συσκευή ραδιοσυχνοτήτων, η οποία παρέχει εκλεκτική απόδοση ακριβέστατης ποσότητας θερμότητας (radiofrequency lesioning). Για τον λόγο αυτό, η τεχνική ονομάζεται θερμοτομή (thermocoagulation) (Εικόνες 3-5).
Οι κύριες επεμβάσεις θερμοτομής, οι οποίες καθιερώθηκαν, διαχρονικά, λόγω της αποτελεσματικότητας τους, περιγράφονται συνοπτικά παρακάτω:
1). Στερεοτακτική Θαλαμοτομή.
Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται ιδιαίτερα σε: α) ασθενείς που πάσχουν από έντονο ιδιοπαθή τρόμο ή β) σε Παρκινσονικούς ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί το σύμπτωμα του έντονου τρόμου. Κατά την επέμβαση, πραγματοποιείται η εισαγωγή στον διάμεσο κοιλιακό πυρήνα του θαλάμου (Ventral InterMediate Nucleus -VIM), ενός ηλεκτροδίου το οποίο συνδέεται με συσκευή πρόκλησης θερμικών μικροτομών (μικροβλαβών) μεγάλης ακρίβειας μέσω εκπομπής ραδιοσυχνοτήτων (θερμοτομή). Στο πρώτο στάδιο, προκαλείται – σύμφωνα με καθιερωμένες διεθνείς προδιαγραφές - μια προσωρινή αναστρέψιμη θερμική μικροβλάβη με το ηλεκτρόδιο να απονέμει θεμοκρασία 45ο C για 30 δευτερόλεπτα, ένα είδος “προσωρινής θερμικής νευραπραξίας”, ώστε να επιβεβαιωθεί ότι αυτή η παρέμβαση βελτιώνει ή τερματίζει τον τρόμο, χωρίς να προκαλεί παρενέργειες. Μόνον οταν αυτό έχει επιβεβαιωθεί, ο χειρουργός προκαλεί – και πάλι σύμφωνα με καθιερωμένες διεθνείς προδιαγραφές - μια μόνιμη θερμική βλάβη με το ηλεκτρόδιο να απονέμει θεμοκρασία 75ο C για 60 δευτερόλεπτα (Εικόνες 3-4).
2). Στερεοτακτική Ωχροτομή.
Κατά την επέμβαση αυτή – με την μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω - προκαλείται διατομή του έσω τμήματος της ωχράς σφαίρας (Globus Pallidus Internus - GPi). Η κύρια ένδειξη της επέμβασης αυτής είναι έντονος τρόμος κορμού ή άνω και κάτω άκρων, στο πλαίσιο νόσου του Πάρκινσον ή δυστονίας (Εικόνα 5).
Εικόνα 5. Απεικόνιση θερμοτομής στην ωχρά σφαίρα.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ
Κατά τις επεμβάσεις ηλεκτρικής διέγερσης βαθέων πυρήνων του εγκεφάλου, επιτυγχάνεται με μεθόδους ακριβείας, η ασφαλής τοποθέτηση του ενεργού άκρου ενός επιμήκους κυλινδρικού ηλεκτροδίου σε επιλεχθέντες κομβικούς πυρήνες, σε βαθέα σημεία του του εγκεφάλου. Η τεχνική είναι γνωστή ως Βαθεία Εγκεφαλική Διέγερση ή Deep Brain Stimulation (DBS).
Πολλές νευρολογικές λειτουργίες οργανώνονται σε εκτεταμένα δίκτυα, στα οποία ένας πυρήνας έχει κομβικό ρόλο που μπορεί να ρυθμίζει ή απορυθμίζει όλο το δίκτυο. Μέσω της εισαγωγής του άκρου του ηλεκτροδίου στον πυρήνα και της παροχής ηλεκτρικών σημάτων σε αυτόν, επιδιώκεται η καλύτερη λειτουργία του δικτύου. Η τεχνική της στερεοτακτικής χειρουργικής στόχευσης βαθέων εγκεφαλικών πυρήνων απαιτεί εξαιρετική ακρίβεια και γίνεται με εξοπλισμό που πραγματοποιεί ηλεκτρονική συγχώνευση της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου του ασθενούς, προκειμένου να συνδυαστεί η γεωμετρική ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας με την μορφολογική ανατομική λεπτομέρεια της μαγνητικής τομογραφίας, στον σχεδιασμό της επέμβασης.
Το ηλεκτρόδιο προωθείται με μεθόδους ακριβείας στον προκαθορισμένο, επιλεχθέντα πυρήνα του εγκεφάλου, και σταθεροποιείται σε αυτή την θέση. Ο εντοπισμός του καλύτερου σημείου διέγερσης μέσα στον προκαθορισμένο πυρήνα-στόχο, ολοκληρώνεται με μικροδιεγέρσεις και μακροδιεγέρσεις, προκειμένου να καθορισθούν – ηλεκτροφυσιολογικώς - τα όρια του πυρήνα-στόχου, και να τοποθετηθεί το βαθύ ηλεκτρόδιο με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια και ασφάλεια. Το ηλεκτρόδιο αυτό – μέσω ενός πρόσθετου ηλεκτροδίου προέκτασης – συνδέεται με την εμφυτεύσιμη γεννήτρια παραγωγής ηλεκτρικών παλμών (νευροδιεγέρτη) που τοποθετείται στον υποδόριο χώρο, στην υποκλείδο χώρα, δηλ. κάτω από το δέρμα, στην άνω πρόσθια επιφάνεια του θώρακα. (Εικόνες 6-7). Μία από τις λεπτομερέστερες περιγραφές της χειρουργικής τεχνικής, στη διεθνή βιβλιογραφία, έχει γίνει απο τον Καθηγητή Δ. Σακά και δημοσιευθεί στο Acta Neurochirurgica, The European Journal of Neurosurgery, επίσημο επιστημονικό περιοδικό της Ευρωπαικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας (European Association of Neurosurgical Societies – EANS), το 2007. Η περιγραφή είναι διαθέσιμη στο διαδίκτυο (στην Αγγλική γλώσσα).
Οι κύριες επεμβάσεις ηλεκτρικής διέγερσης βαθέων πυρήνων, οι οποίες καθιερώθηκαν, διαχρονικά για την αντιμετώπιση του τρόμου, λόγω της αποτελεσματικότητας τους περιγράφονται συνοπτικά παρακάτω:
1. ηλεκτρική διέγερση διάμεσου θαλαμικού πυρήνα.
Κατά την επέμβαση αυτή, το ενεργό ακρο του ηλεκτροδίου τοποθετείται στον διαμεσο κοιλιακό πυρήνα του θαλάμου (Ventral InterMediate Nucleus - VIM). Η επέμβαση ενδείκνυται ιδιαίτερα σε: α) ασθενείς που πάσχουν από έντονο ιδιοπαθή τρόμο ή β) σε Παρκινσονικούς ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί το σύμπτωμα του έντονου τρόμου.
2. ηλεκτρική διέγερση ωχράς σφαίρας
Κατά την επέμβαση αυτή, το ενεργό άκρο του ηλεκτροδίου τοποθετείται στο έσω τμήμα της ωχράς σφαίρας (Globus Pallidus Internus - GPi). Η κύρια ένδειξη της επέμβασης αυτής είναι συμπτώματα όπως δυσκινησία λόγω L-dopa, δυσκαμψία, βραδυκινησία, συμπτώματα «on-off» της φαρμακοθεραπείας και η δυστονία. Επίσης, η επέμβαση είναι αποτελεσματική σε Παρκινσονικούς ασθενείς, στους οποίους το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο έντονος τρόμος.
Εικόνα 6. Σχηματική αναπαράσταση εμφυτευμένου ηλεκτροδίου στον εγκέφαλο, συνδεδεμένου – μέσω ηλεκτροδίου επέκτασης - με τον διεγέρτη που τοποθετείται υποδορίως, κάτω από το δέρμα, στην υποκλείδιο χώρα, στην πρόσθια άνω επιφάνεια του θώρακα.
Εικόνα 7. Σχηματική αναπαράσταση ηλεκτροδίου και του τρόπου χορήγησης της ηλεκτρικής διέγερσης στους βαθείς πυρήνες του εγκεφάλου.
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΒΑΘΕΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΙΕΓΕΡΣΗ
Η σωστή επιλογή των ασθενών που είναι κατάλληλοι, δηλαδή θα οφεληθούν σημαντικά από την χειρουργική επέμβαση γίνεται με κριτήρια, τα οποία περιγράφονται παρακάτω:
1). Αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής. Προκειμένου να θεωρηθεί ο ασθενής υποψήφιος για επέμβαση, θα πρέπει προηγουμένως να έχουν δοκιμασθεί θεραπευτικά σχήματα με τα κατάλληλα φάρμακα και να έχουν αποτύχει αυτές οι προσπάθειες θεραπείας.
2). Διάγνωση έντονου τρόμου με φαρμακοανθεκτικό χαρακτήρα στα άνω ή κάτω άκρα, ή στον κορμό, σε βαθμό που επιφέρει ανικανότητα χρήσεως των άκρων.
3). Επαρκείς νοητικές λειτουργίες χωρίς ιστορικό ψυχικών διαταραχών. Ενα προυπάρχον νοητικό έλλειμμα ή ψυχιατρικό πρόβλημα ενδέχεται να επιδεινωθεί μετά την βαθεία εγκεφαλική διέγερση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η απόφαση να προβούμε σε επέμβαση, λαμβάνεται πιο δύσκολα και αφού συνεκτιμηθούν πολλά άλλα δεδομένα του ασθενούς.
4). Ικανοποιητική γενική φυσική κατάσταση. Ο ασθενής πρέπει να μην πάσχει από άλλη σοβαρή συστηματική νόσο όπως καρδιοπάθεια, πνευμονοπάθεια, λοίμωξη, κ.λ.π.
5). Ικανοποιητική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Μετά την εξέταση στον ασθενή, πρέπει να διαπιστωθεί ότι, η διαμόρφωση των κρίσιμων δομών τις οποίες στοχεύουμε κατά την επέμβαση, είναι ικανοποιητική και ότι αυτές δεν έχουν παραμορφωθεί από τραύμα ή άλλη παθολογία.
6). Υποστηρικτικο περιβάλλον και ρεαλιστικές προσδοκίες. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων, τα οφέλη είναι εντυπωσιακά και μόνιμα. Πρέπει όμως να γίνει σαφές ότι σε άλλες περιπτώσεις, η βελτίωση μπορεί να είναι της τάξεως του 50% και να χρειασθούν πολλοι μήνες για να γίνει εμφανής.
ΩΦΕΛΕΙΑ ΤΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΙΚΡΟΤΟΜΗΣ ΚΑΙ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ
Σύμφωνα με διεθνείς μελέτες, εάν γίνει σωστή επιλογή του ασθενούς που θα υποβληθεί στην επέμβαση, και σωστή επιλογή της εφαρμοζόμενης χειρουργικής μεθόδου, θα υπάρξουν σημαντικά οφέλη, που διαπιστώνονται αντικειμενικά, με ειδικές κλίμακες αξιολόγησης. Ο βαθμός κλινικής βελτίωσης μπορεί να είναι πλήρης ή να εκτιμάται ποσοτικά στο επίπεδο του 70% - 80%.
Τα τελευταία χρόνια η ηλεκτρική διέγερση έχει κερδίσει έδαφος σε σχέση με την θερμική μικροτομή. Τα πλεονεκτήματα της ηλεκτρικής διέγερσης περιλαμβάνουν τα εξής:
α) Η ωφέλεια όσον αφορά την λειτουργική βελτίωση και αποκατάσταση του φαρμακοανθεκτικού ασθενούς, που πάσχει από έντονο τρόμο, είναι πολύ σημαντική.
β) μπορεί να γίνει αμφοτερόπλευρα σε ασθενείς που έχουν αμφοτερόπλευρο τρόμο, και
γ) η λειτουργική επίδραση δεν συνδέεται με μόνιμες ή αμετάκλητες μεταβολές στον εγκέφαλο, και είναι αναστρέψιμη μετά από αφαίρεση του ηλεκτροδιου.
Οι επεμβάσεις θερμικής μικροτομής έχουν τρία πλεονεκτήματα:
α) υψηλή αποτελεσματικότητα με ελάχιστα επεμβατική διαδικασία
β) πολύ χαμηλό κόστος, και
γ) ο ασθενής δεν φέρει στον εγκέφαλο και το σώμα του ένα εμφύτευμα, και δεν υπόκειται στους περιορισμούς που το εμφύτευμα συνεπάγεται.
Η τεχνολογική εξέλιξη αναμένεται ότι θα προσφέρει περισσότερο εξελιγμένα συστήματα στερεοτακτικής στόχευσης και ηλεκτρικής διέγερσης του εγκεφάλου, όπως η διέγερση σταθερής έντασης ρεύματος, ή τα ηλεκτρόδια πολλαπλών πόλων για πλέον εξατομικευμένη διέγερση.
ΕΡΓΟ ΤΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗ ΔΑΜΙΑΝΟΥ Ε. ΣΑΚΑ ΣΤΙΣ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Χάρις στην συνεργασία με εκλεκτούς Ελληνες επιστήμονες, ο Καθηγητής Δαμιανός Σακάς δημιούργησε, το πρώτο και μεγαλύτερο σε δραστηριότητα Κέντρο Χειρουργικής Θεραπείας των Κινητικών Διαταραχών στην Ελλάδα. Ο συνολικός αριθμός των χειρουργηθέντων ασθενών με κινητικές διαταραχές κατά τα τελευταία έτη υπερβαίνει τους 600.
Το Κέντρο οργανώθηκε ώστε να διαθέτει ειδικευμένο προσωπικό και υλικοτεχνική υποδομή υψηλής τεχνολογίας, και να πραγματοποιεί όλο το φάσμα των ειδικών επεμβάσεων κινητικών διαταραχών, για την αποτελεσματική αντιμετώπιση ασθενών, που πάσχουν από μία από τις παρακάτω παθήσεις: 1) νόσο του Πάρκινσον, 2) ιδιοπαθή τρόμο, 3) δυστονία και 4) σπαστικότητα. Το κλινικό και χειρουργικό έργο του Κέντρου έχει τύχει ευρείας αναγνώρισης διεθνώς και στη χώρα μας.
ΔΙΕΘΝΗΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ - BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Η διεθνής αναγνώριση αποδεικνύεται από την συμμετοχή του καθηγητή Δαμιανού Ε. Σακά και άλλων στελεχών της ομάδος σε σημαντικές ηγετικές θέσεις διεθνών επιστημονικών οργανισμών και εταιρειών. Ειδικώτερα ο καθηγητής Δαμιανός Σακάς έχει διατελέσει διαδοχικά:
1). Πρόεδρος (President) της Ευρωπαικής Εταιρείας Λειτουργικής Νευροχειρουργικής [European Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery - ESSFN] (2014 - 2018) και εν συνεχεία Επίτιμος Πρόεδρος [Honorary President] της ίδιας Εταιρείας από το 2019 μέχρι σήμερα.
2). Πρόεδρος (Chairman) του Τομέα Λειτουργικής Νευροχειρουργικής [Section of Stereotactic and Functional Neurosurgery] της Πανευρωπαικής Oμοσπονδιακής Ενωσης Νευροχειρουργικών Εταιρειών [European Association of Neurosurgical Societies - EANS] (2018 -2020), έχων διατελέσει προηγουμένως Αντιπρόεδρος του ιδίου Οργανισμού, την περίοδο 2015-2018.
3). Πρόεδρος (Chairman) της Επιτροπής Χειρουργικής Νευροτροποποίησης [Operative Neuromodulation Committee] της Παγκόσμιας Oμοσπονδιακής Ενωσης Νευροχειρουργικών Εταιρειών [Wold Federation of Neurosurgical Societies - WFNS] (2005-2011).
Με βάση την διεθνή αναγνώριση τoυ Κέντρου, ο Καθηγητής Σακάς έχει οργανώσει εκπαιδευτικά σεμινάρια Ευρωπαίων νευροχειρουργών στην Αθήνα σε χειρουργικές τεχνικές των κινητικών διαταραχών στο Νοσοκομείο Ευαγγελισμός (βλέπε φωτογραφία συμμετεχόντων κατά την λήξη του σεμιναρίου) και συμμετέχει, επί σειρά ετών σε διεθνή σεμινάρια, ώς εκπαιδευτής νέων νευροχειρουργών
Περαιτέρω, η διεθνής αναγνώριση του κλινικού και ερευνητικού έργου αποδεικνύεται από τον μεγάλο αριθμό δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων σε διεθνή ιατρικά περιοδικά καί συνέδρια. Ενδεικτικώς, ένας μικρός αριθμός επιστημονικών δημοσιεύσεων και αναγράφεται παρακάτω:
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1). Stathis PG, Smpiliris ME, Sakas DE. Persistent" hyperkinetic movements after deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for Parkinson's disease. Clinical Neurology and Neurosurgery. 115:1493, 2013.
2). Angelakis E, Liouta E, Andreadis N, Leonardos A, Ktonas P, Stavrinou LC, Miranda PC, Mekonnen A, Sakas DE. Transcranial alternating current stimulation reduces symptoms in intractable idiopathic cervical dystonia: A case study. Neuroscience Letters. 15:39-43, 2013
3). Michmizos KP, Sakas D, Nikita KS. Parameter identification for a local field potential driven model of the Parkinsonian subthalamic nucleus spike activity. Neural Networks 36:146-56, 2012
4). Papathanasiou N, Rondogianni P, Chroni P, Themistocleous M, Boviatsis E, Pedeli X, Sakas D, Datseris I. Interobserver variability, and visual and quantitative parameters of (123) I-FP-CIT SPECT (DaTSCAN) studies. Annals of Nuclear Medicine 26 :234-40, 2012
5). Themistocleous MS, Boviatsis EJ, Stavrinou LC, Stathis P, Sakas DE. Malignant neuroleptic syndrome following deep brain stimulation surgery: a case report. Journal of Medical Case Reports. 29:255, 2011
6). Michmizos KP, Sakas D, Nikita KS. Prediction of the timing and the rhythm of the parkinsonian subthalamic nucleus neural spikes using the local field potentials. IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine. 16:190-7, 2012
7). Stavrinou LC, Boviatsis EJ, Stathis P, Leonardos A, Panourias IG, Sakas DE. Sustained relief after discontinuation of DBS for dystonia: implications for the possible role of synaptic plasticity and cortical reorganization. Journal of Neurological Surgery. 73:175-8, 2012
8). Stavrinou LC, Boviatsis EJ, Leonardos A, Panourias IG, Sakas DE. Current concepts on the mechanisms of dystonia and the beneficial effects of deep brain stimulation. Central European Neurosurgery. 72:144-8, 2011
9). Themistocleous MS, Boviatsis EJ, Stathis P, Stavrinou LC, Sakas DE. Infected internal pulse generator: Treatment without removal. Surgical Neurology International. 23:33, 2011.
10). Sakas DE, Boviatsis EJ, Stavrinou LC. Backpack treatment for camptocormia. Movement Disorders 15:2254, 2010
11). Boviatsis EJ, Stavrinou LC, Themistocleous M, Kouyialis AT, Sakas DE. Surgical and hardware complications of deep brain stimulation. A seven-year experience and review of the literature. Acta Neurochirurgica. 152:2053-62, 2010
12). Sakas DE, Panourias IG, Stavrinou LC, Boviatsis EJ, Themistocleous M, StathisP, Tagaris G, Angelopoulos E, Gatzonis S. Restoration of erect posture in idiopathic camptocormia by electrical stimulation of the globus pallidus internus. Journal of Neurosurgery (American Association of Neurological Surgeons) 113:1246-50, 2010
13). Tsirogiannis GL, Tagaris GA, Sakas D, Nikita KS. A population level computational model of the basal ganglia that generates parkinsonian Local Field Potential activity. Biology Cybernetics. 102:155-76, 2010
14). Rizou D, Sachpazidis I, Salvatore L, Sakas D. TraumaStation: a portable telemedicine station. Conference Proceedings IEEE Engineering in Medicine and Biology Society 2009:1254-7, 2010
15). Sakas DE, Stavrinou LC, Boviatsis EJ, Stathis P, Themistocleous M, Gatzonis S. Restoration of erect posture by deep brain stimulation of the globus pallidus in disabling dystonic spinal hyperextension. Journal of Neurosurgery (American Association of Neurological Surgeons) 112:1279-82, 2010
16). Sakas DE, Panourias IG, Boviatsis EJ, Themistocleous MS, Stavrinou LC, Stathis P, Gatzonis SD. Treatment of idiopathic head drop (camptocephalia) by deep brain stimulation of the globus pallidus internus. Journal of Neurosurgery (American Association of Neurological Surgeons) 110:1271-3, 2009
ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ: ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΑΤΑ ΣΕ ΜΕΣΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
Το κλινικό έργο απέσπασε ευμενή σχόλια από τους ασθενείς και τα μέσα ενημερωσης. Παρακάτω, αναγράφονται ενδεικτικά δημοσιεύματα εφημερίδων και περιοδικών της χώρας, που αναφέρονται στις πρωτοπορειακές θεραπείες και στις επιτυχείς χειρουργικές επεμβασεις του Καθηγητή Δαμιανού Σακά.
25). ΑΓΓΕΛΙΟΦΟΡΟΣ (18 Φεβρουαρίου 2007): “ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΗΛΕΚΤΡΙΣΜΟ”. Δημοσίευμα που αναφέρεται στην χρήση συστημάτων ηλεκτρικής διέγερσης εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού από τον Δαμιανό Σακά για την θεραπεία βαρέων κινητικών διαταραχών και συνδρόμων χρόνιου αφόρητου πόνου.
42). ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ (30 Σεπτεμβρίου 2010): “ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΑΝΙΑΤΕΣ ΑΝΑΠΗΡΙΕΣ”. Δημοσίευμα που αναφέρεται στη χρήση βηματοδοτών εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού στην χειρουργική θεραπεία βαρέων νευρολογικών παθήσεων.
49). ESPRESSO (16 Απριλίου 2014): “ΩΡΕΣ ΑΓΩΝΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΡΙΖΟ. ΤΟΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΣΕ Ο ΜΑΓΟΣ ΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ.” Δημοσίευμα που αναφέρεται στη χειρουργική επέμβαση εγκεφάλου που πραγματοποίησε ο Καθηγητής Δαμιανός Σακάς, σε νέο ασθενή που υπέστη σοβαρό τραυματισμό εγκεφάλου.
50). ΤΑ ΝΕΑ (18 Ιουλίου 2014): “ΟΛΙΚΗ ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΑ ΧΡΟΝΟ”. Δημοσίευμα που αναφέρεται στην θεραπεία με διακρανιακή ηλεκτρική διέγερση ενός νέου ασθενούς, που ήταν σε κατάσταση μειωμένου επιπέδου συνειδήσεως, μετά από σοβαρό τραυματισμό, από τον Καθηγητή Δαμιανό Σακά.
ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ. ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΜΑΤΑ – ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ – ΕΠΙΣΤΟΛΕΣ
https://www.dsakas.gr/%CE%BB%CE%B5%CE%B9%CF%84%CE%BF%CF%85%CF%81%CE%B3%CE%B9%CE%BA%CE%AE-%CE%BD%CE%B5%CF%85%CF%81%CE%BF%CF%87%CE%B5%CE%B9%CF%81%CE%BF%CF%85%CF%81%CE%B3%CE%B9%CE%BA%CE%AE/%CE%B9%CE%B4%CE%B9%CE%BF%CF%80%CE%B1%CE%B8%CE%AE%CF%82-%CF%84%CF%81%CF%8C%CE%BC%CE%BF%CF%82#sigProId698f5e16a0