Σύνδρομα πόνου που αντιμετωπίζονται με νευροτροποποίηση

Οι μέθοδοι νευροτροποποίησης μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματικές - όταν εφαρμόζονται σύμφωνα με διεθνώς καθιερωμένα κριτήρια - σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην φαρμακοθεραπεία και φυσικοθεραπεία και πάσχουν από τις παρακάτω κατηγορίες ή σύνδρομα χρόνιου πόνου.

Σύνδρομα πόνου

1).    έντονη οσφυαλγία ή ισχιαλγία μετά από ανεπιτυχείς οσφυικές επεμβάσεις (περιγράφεται στα αγγλικά ως failed back surgery syndrome)

2).   έντονη αυχεναλγία μετά από ανεπιτυχείς αυχενικές επεμβάσεις              

2).   άλγος στην ουλή χειρουργικής επέμβασης

3).   ινομυαλγία

4).   ινιακή νευραλγία                                            

5).    συγκεκριμμενοι τύποι κεφαλαλγίας

6).    μετατραυματικό άλγος εντοπισμένο στην περιοχή τραυματισμού. 

7).    πόνος μετά κατάγματα σπονδύλων

8).    κοκκυγοδυνία

9).    άλγη περιφερικών νεύρων

10).   μεθερπητική νευραλγία

11).   μεσοπλεύριος νευραλγία                               

12).   χρόνια οσφυαλγία λόγω εκφυλιστικης σπονδυλοδισκοαρθροπάθειας στην οποία οι άλλες μέθοδοι αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές και δεν υπάρχει κάποια προφανής χειρουργικώς θεραπεύσιμη αιτία

13).  χρόνια αυχεναλγία ή ωμαλγία (άλγος ώμου) λόγω εκφυλιστικης σπονδυλοδισκοαρθροπάθειας στην οποία οι άλλες μέθοδοι αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές και δεν υπάρχει κάποια προφανής χειρουργικώς θεραπεύσιμη αιτία

14).   σύνθετος εντοπισμένος πόνος (complex regional pain syndrome)

15).   ισχαιμικό αλγος κάτω ακρων από περιφερική αγγειακή νόσο

16).   ανθεκτική στηθάγχη

17).   νευροπαθητικά ή νευρογενή σπλαγχνικά άλγη                                            

 

Γενικό σχόλιο

Εαν αναφερθούμε ειδικότερα, στο πρώτο είδος πόνου που αναφέρεται παραπάνω, δηλ. την έντονη οσφυαλγία ή ισχιαλγία μετά από ανεπιτυχείς οσφυικές επεμβάσεις, πρόκειται για ασθενείς οι οποίοι υποφέρουν από επίμονο άλγος στην μέση (οσφυαλγία) ή στο κάτω άκρο (ισχιαλγία) μετά από προηγηθείσες αποτυχημένες οσφυικές επεμβάσεις.  

Παρά το γεγονός ότι η προηγηθείσα επέμβαση μπορεί να έγινε με τεχνικά άρτιο τρόπο, η επέμβαση αυτή τελικώς λειτούργησε “ως τραύμα” και ο ασθενής ανέπτυξε νευροπαθητικό πόνο.  Το πρόβλημα αυτού του μετεγχειρητικού επιμένοντος έντονου, προοδευτικά επιδεινούμενου πόνου – συχνά με χαρακτήρα καυσαλγίας - έχει αναγνωρισθεί από πολλούς επιστήμονες διεθνώς και περιγραφεί με τον όρο failed back surgery syndrome.

Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα που έχουν οι διεγέρτες νωτιαίου μυελού ή περιφερικού νευρικού πεδίου στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, σε πάσχοντες από το σύνδρομο αποτυχημένης οσφυικής επέμβασης και σε άλλες μορφές σύνθετου επίμονου χρόνιου πόνου.  Οι επιπλοκές είναι λιγοστές και εύκολα αντιμετωπίσιμες με συχνότερη την μετακινηση του ηλεκτροδίου, που συνήθως διορθώνεται εύκολα.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο διεγέρτης τοποθετείται με μία μικρή τομή και αφαιρείται πολύ εύκολα, δηλ. συνιστά μια μικρο-επέμβαση, η οποία όμως σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς προσφέρει αναμφισβήτητη βελτίωση της ποιότητας ζωής και λειτουργικότητας τους, δηλ. ουσιαστικά προσφέρει μακροχρόνια θεραπεία από τον χρόνιο πόνο.

Γενικές Κατηγορίες και Xαρακτηριστικά Χρόνιου Πόνου

Υπάρχουν πολλοι τρόποι ταξινόμησης του χρόνιου πόνου, αλλά σχηματικά, ο χρόνιος πόνος μπορεί να ταξινομηθεί σε δύο μεγάλες κατηγορίες: νευρο-ερεθιστικός και νευρο-παθητικός. 

α).  Νευρο-ερεθιστικός πόνος.  Ο πόνος αυτός αναπτύσσεται σε πάσχοντα που διαθέτει ένα φυσιολογικώς λειτουργούν αισθητικό νευρικό δίκτυο, όταν ένα δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα για τους ιστούς του σώματος (π.χ. φλεγμονή, μηχανική πίεση, υπερβολική θερμότητα ή υπερβολικό ψύχος, κ.α.) ασκηθεί σε κάποιο σημείο του σώματος, ερεθίσει φυσιολογικές (μη βλαφθείσες) αισθητικές νευρικές απολήξεις, και ενεργοποιήσει την μετάδοση ενός ηλεκτροφυσιολογικού «σήματος κινδύνου» πρός τον εγκέφαλο.

Ο ερεθιστικός πόνος έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικα:

1. Η αιτία του είναι η ιστική βλαβη (πραγματοποιηθείσα ή επαπειλούμενη) η οποία ερεθίζει και ενεργοποιεί φυσιολογικές νευρικές αισθητικές ίνες,
2. η ένταση του μπορεί να επηρρεάζεται ή να μεταβάλλεται απο αλλαγές θέσεως του σώματος του πάσχοντος λόγω δραστηριότητας,
3. ο πόνος ανταποκρίνεται (μειώνεται) στα οπιοειδή φάρμακα,
4. μπορεί να θεραπευθεί με τους γνωστους τρόπους, π.χ. η οσφυο-ισχιαλγια που προκαλείται από κήλη δίσκου, μπορεί να τερματισθεί μετά απο μία επιτυχημένη δισκεκτομη.

β).  Νευρο-παθητικός πόνος.  Ο πόνος αυτός συμβαίνει όταν ένα τμήμα της αισθητικής νευρικής κεντρο-μόλου οδού έχει υποστεί τραυματισμό ή βλάβη, και κατά συνέπεια δυσλειτουργεί και είναι ευρέθιστο, με αποτέλεσμα ο πόνος να γεννάται από αυτήν την δυσλειτουργία, δηλ. την ευερεθιστότητα της βλαφθείσης νευρικής οδού.

Μία τέτοια βλάβη της αισθητικής οδού μπορεί να συμβεί οπουδήποτε κατά μήκος του νευρικού δικτύου και θεωρείται ότι προκύπτει από την σταδιακή απώλεια ενός μέρους τω νευρικών αισθητικών ινών.

Αυτό έχει ως συνέπεια την ανώμαλη προώθηση αισθητικών ερεθισμάτων προς τα αισθητικά κέντρα του εγκεφάλου.

Ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να προκληθεί μετά αποόπαρατεταμένη έκθεση σε επώδυνο ερέθισμα και να επιμένει παρά την απουσία κάποιας εξελισσόμενης ιστικής βλάβης.

Ο νευροπαθητικός πόνος έχει τα παρακάτω κύρια χαρακτηριστικα:

1. οφείλεται σε βλάβη κάποιας νευρικής οδού (περιφερικής ή κεντρικής),
2. προκαλείται απο ανώμαλη παθοφυσιολογική επεξεργασία των φυσιολογικών αισθητικών ερεθισμάτων είτε στο περιφερικό ή στο κεντρικό νευρικό σύστημα,
3. είναι συνεχής, δεν προκαλείται από κάποιο δυνητικά επιβλαβές ερέθισμα, και συχνά έχει καυστικό χαρακτήρα (καυσαλγία),
4. συνοδεύεται απο υπερευαισθησία (αλλοδυνία ή υπερπάθεια) και μειωμένη αισθητικότητα στην επώδυνη περιοχή του σώματος.

Φαρμακευτική Αντιμετώπιση

Η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων είναι η πρώτη και η κύρια θεραπευτική προσέγγιση στους ασθενείς με χρόνιο πόνο.

Η περιγραφή και παρουσίαση της φαρμακευτικής θεραπείας εκφεύγει των στόχων του παρόντος κεφαλαίου, το οποίο εστιάζεται κυρίως στην συνοπτική παρουσίαση των μικροεπεμβατικών ή των χειρουργικών τεχνικών θεραπείας του χρόνιου έντονου ή αφόρητου φαρμακοανθεκτικού πόνου.

Ηλεκτρική Νευροτροποποίηση - Γενικές Αρχές

Γενικές αρχές

Οι τεχνικές που περιγράφονται παρακάτω έχουν ένδειξη σε ορισμένους ασθενείς που υποφέρουν απο έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο.

Σε αυτούς τους ασθενείς, στους οποίους δεν αποδίδουν τα παυσίπονα ή οι άλλες συντηρητικές μέθοδοι, δηλ. σε αυτούς που πάσχουν από φαρμακοανθεκτικο έντονο χρόνιο πόνο, μπορεί με βάση αυστηρά – διεθνώς καθιερωμένα κριτήρια επιλογής - να εφαρμοσθούν τεχνικές ηλεκτρικής διέγερσης με τις οποίες επιδιώκεται νευροτροποποίηση των νευρικών ινών προκειμένου να κατασταλλεί η υπερδιεγερσιμότητα τους και έτσι να τερματισθεί ή μειωθεί σημαντικά ο πόνος.

Η εφαρμογή της ηλεκτρικής διέγερσης για την θεραπεία του χρόνιου φαρμακοανθεκτικού πόνου βασίζεται στη Θεωρία της Πύλης Πόνου (Pain Gate Τheory), που διατυπώθηκε το 1965 από τους Melzack & Wall και προσδιορίζει τα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού ως “πύλη εισόδου” των επώδυνων ερεθισμάτων και κομβικά σημεία για την κεντρική μεταβίβαση επώδυνων ερεθισμάτων.

Επιπλέον, ένας σημαντικός αριθμός άλλων θεωριών έχουν διατυπωθεί για τους μηχανισμούς δράσης του ηλεκτρικού ρεύματος στο ανθρώπινο σώμα.

Οι κύριες τεχνικές αντιμετώπισης Εντονου Χρόνιου Πόνου με Ηλεκτρική Νευροτροποποίηση περιγράφονται στα επόμενα κεφάλαια και είναι οι εξής:

α). Διέγερση Αισθητικών Ινών του Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation - SCS) και 

β). Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου (Peripheral Subcutaneous Field Stimulation - PSFS).

Διέγερση Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation)

Διέγερση Αισθητικών Ινών του Νωτιαίου Μυελού (Spinal Cord Stimulation - SCS).

Η διέγερση αισθητικών ινών του νωτιαίου μυελού είναι περισσότερο γνωστή με τον συνοπτικό όρο διέγερση νωτιαίου μυελού και διεθνώς με τον όρο spinal cord stimulation (SCS).  Η μέθοδος περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός ή δύο πολύ λεπτών ηλεκτροδίων κοντά στο νωτιαίο μυελό, αλλά όχι μέσα στο νωτιαίο μυελό.

Τα ηλεκτρόδια αυτά εισάγονται κάτω από το δέρμα (σε πορεία παράλληλη προς την επιφάνεια του δέρματος) και προωθούνται προς την περιοχή του σώματος που γειτνιάζει και περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό, αλλά παραμένουν πάντοτε έξω από την μήνιγγα, την μεμβράνη που επενδύει τον νωτιαίο μυελό, δηλ. παραμένουν σε απόσταση απόλυτης ασφάλειας όσον αφορά τον νωτιαίο μυελό.

Η μέθοδος λειτουργεί ως εξής.  Το ενεργό άκρο του ηλεκτροδίου τοποθετείται σε γειτνίαση με εκείνες τις νευρικές ινες που μεταφέρουν το σήμα του πόνου.  Μεσω του νευροδιεγέρτη και του ηλεκτροδίου αποστέλλονται ηλεκτρικά ερεθίσματα, τα οποία διαμορφώνουν ένα ηλεκτρομαγνητικό πεδίο που αναχαιτίζει την μετάδοση του επωδύνου σήματος μέσω του νεύρου ή της νευρικής δεσμίδας του ασθενούς.  Στην πράξη με την μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται ένα είδος "ηλεκτρικής απονεύρωσης" μόνο όμως για εκείνες τις νευρικές ίνες που μεταφέρουν το δυσάρεστο αίσθημα του πόνου.  Η αισθητικότητα του ασθενούς σε άλλες ερεθίσματα, π.χ. θερμό, ψυχρό, πίεση και γενικότερο πόνο διατηρείται.  Για την επιτυχή εφαρμογή της μεθόδου, μεγάλη σημασία έχουν α) η σωστή τοποθέτηση του ηλεκτροδίου και β) η χορήγηση ηλεκτρικού ερεθίσματος με τα κατάλληλα χαρακτηριστικά (συχνότητα, τάση, εύρος παλμού, κ.α.).

 

Εικόνα 1: Διαγραμματική απεικόνιση της θέσεως του νευροδιεγέρτη (βηματοδότη) και του συνδεδεμένου ηλεκτροδίου ελέγχου του πόνου (απεικονίζονται με πράσινο χρώμα) που "ανακόπτουν" ηλεκτρικά την μετάδοση του σήματος του πόνου (απεικονίζεται με πορτοκαλί χρώμα) στην θωρακο-οσφυική περιοχή της σπονδυλικής στήλης.

Εικόνα 2: Διαγραμματική απεικόνιση της θέσεως δύο ηλεκτροδίων ελέγχου του πόνου στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης.

Η τοποθέτηση του ηλεκτροδίου είναι μία ελάχιστα επεμβατική μικρο-επέμβαση που γίνεται υπο τοπική αναισθησία με βάση Εξειδικευμένα Πρωτόκολλα και εξελίσσεται σε δύο στάδια: α) δοκιμαστικό και β) μακροχρόνιο.

α). Δοκιμαστικό Στάδιο

Στο Δοκιμαστικό Στάδιο ή Πρώτο  Στάδιο πραγματοποιείται  ο ακριβής καθορισμός των επωδυνων περιοχών του σώματος, και γίνεται η χαρτογράφηση τους με βάση καθιερωμένες τοπογραφικες απεικονίσεις των περιοχών πόνου.

Τα είδη και η κατανομή του πόνου που μπορεί να ελεχθούν με τις παραπάνω δύο μεθόδους απεικονιζονται διαγραμματικά παρακάτω (Εικονες 3 και 4):.

Εικόνα 3: Απεικόνιση διαφορετικών μορφών κατανομής του πόνου στα ισχία και κάτω άκρα

Εικόνα 4: Απεικόνιση διαφορετικών μορφών κατανομής του πόνου στην οσφύ, και στα άνω και κάτω άκρα.

Η κατανομή του πόνου καταγράφεται με ειδικά προγράμματα σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων (Εικόνα 5)

Εικόνα 5: Καταγραφή και ανάλυση της κατανομής του πόνου σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων. 

Σε αυτό το στάδιο, είναι σημαντικό να γίνουν με σωστό τρόπο τα παρακάτω:

• Προσεκτική επιλογή των ασθενών που εκτιμάται ότι θα έχουν καλό αποτέλεσμα
• Ακριβής Σωματική Χαρτογράφηση του πόνου σε κάθε επιλεγέντα ασθενή
• Καθορισμός του είδους επέμβασης που είναι αρμόζουσα για κάθε ασθενή
• Επιλογή κατάλληλου είδους και αριθμού ηλεκτροδίων που θα αποδώσουν την μέγιστη αποτελεσματικότητα με την ελάχιστη παρέμβαση.

Μετά απο τον καθορισμό της κατανομής του πόνου, ακολουθεί η αρχική προσωρινή εμφύτευση των ηλεκτροδίων για μία περίοδο δοκιμαστικής ηλεκτρικής διέγερσης.

Σε αυτό το πρώτο στάδιο τα ηλεκτρόδια διέγερσης τοποθετούνται στο σώμα του ασθενούς προσωρινά για μία περίοδο διάρκεια από ολίγων ημερών έως το μέγιστο τριών εβδομάδων.

Σε αυτο το στάδιο, ο πάσχων τα συγγενικά του πρόσωπα και η ιατρική ομάδα έχουν την ευκαρία να διαπιστώσουν εαν η ηλεκτρική διέγερση πράγματι καταστέλλει τον πόνο ή όχι.

Οταν ολοκληρωθεί αυτή η προσωρινή δοκιμαστική περίοδος, τα ηλεκτρόδια αποσύρονται και αφαιρούνται μέ απλή έλξη.

Εαν ο ασθενής είχε οφέλεια, δηλ. μειώθηκε σημαντικά ο πόνος, τότε μπορούμε να προβούμε στο δεύτερο στάδιο, αυτό της μακροχρόνιας τοποθέτησης.

Μια διαγραμματική παράσταση του τρόπου διάταξης των ηλεκτροδίων προσωρινής διέγερσης μπορεί να γίνει αντιληπτή στην Εικόνα 6.

Εικόνα 6: Διάταξη της τοποθέτησης δοκιμαστικών ηλεκτροδίων ελέγχου του πόνου

 

β). Μακροχρόνιο Στάδιο

Στο Μακροχρόνιο Στάδιο ή Δεύτερο ή Οριστικό Στάδιο γίνονται τα εξής: α) η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων με την προοπτική να προσφέρουν στον ασθενή έλεγχο του πόνου μέσω διέγερσης για 3-5 έτη τουλάχιστον (ή για περισσότερο διάστημα εάν απαιτηθεί) και Β0 η σύνδεση τους με την εμφυτευόμενη γεννήτρια παλμών ηλεκτρικής διέγερσης (βηματοδότη).

Σε μακροχρόνιο στάδιο, είναι σημαντικό να γίνουν με σωστό τρόπο τα παρακάτω:

• Εξασφάλιση της επιτυχούς εμφύτευσης με διεγχειρητικό νευροφυσιολογικό ελεγχο
• Επιβεβαίωση ικανοποιητικής λειτουργίας με τεχνικό διαγνωστικό έλεγχο
• Σωστός προγραμματισμός της συσκευής
• Οργανωμένη παρακολούθηση και εξοικείωση του ασθενούς με την μέθοδο

 

 

Εικόνα 7: Διαγραμματική παράσταση τοποθετημένου διεγέρτη (βηματοδότη) και ηλεκτροδίων για έλεγχο έντονου φαρμακοανθεκτικού πόνου σπονδυλικής στήλης και κάτω άκρων.

 

Εικόνα 8: Τύποι εμφυτευομένων διεγερτών απο δύο κύριους κατασκευαστές

Η μέθοδος ενδείκνυται σε πολλές κατηγορίες ασθενών με χρόνιο πόνο που έχει κατανομή όπως δείχνουν οι γραφικές παραστάσεις στα παραπάνω σχέδια.

Είναι σημαντικό λόγω των ομοιοτήτων που έχουν τα προβλήματα σε ασθενείς με χρόνιο πόνο να γίνεται σωστή επιλογή αναφορικά με το ποιά μέθοδος είναι η πλέον κατάλληλη σε κάθε ασθενή.

Σε γενικές γραμμές, όταν ο πόνος έχει ριζιτική κατανομή, η διέγερση νωτιαιου μυελού είναι η πρώτη επιλογή, ενώ όταν ο πονος έχει διάχυτη κατανομή που δεν αντιστοιχει στην κατανομή νευρικών ριζών, η περιφερική νευρική διέγερση είναι η καλύτερη επιλογή.

Επίσης, κάποιοι ασθενείς που έχουν πόνο με σύνθετα χαρακτηριστικά, δηλ. εν μέρει ριζιτική και εν μέρει διάχυτη κατανομή μπορει να αντιμετωπισθούν με συνδυασμό των μεθόδων.

Οι κατηγορίες των πασχόντων που ανταποκρίνονται στις μεθόδους περιλαμβάνουν κυρίως τις παρακάτω:

1. Σύνδρομο Αποτυχημένης Οσφυικής Επέμβασης. Πρόκειται για ασθενείς οι οποίοι υποφέρουν από επίμονο άλγος στην μέση (οσφυαλγία) ή στο κάτω άκρο (ισχιαλγία) μετά απο προηγηθείσα αποτυχημένη οσφυική επέμβαση. Παρά το γεγονός ότι η προηγηθείσα επέμβαση μπορεί να έγινε με τεχνικά άρτιο τρόπο, η επέμβαση λειτουργησε “ως τραύμα” και ο ασθενής ανέπτυξε νευροπαθητικό πόνο. Το προβλημα αυτού του μετεγχειρητικού επιμένοντος έντονου, επιδεινωμένου πόνου – συχνά με χαρακτήρα καυσαλγίας - έχει αναγνωρισθεί από πολλούς επιστήμονες διεθνώς και περιγραφεί με τον όρο Failed Back Surgery Syndrome.
2. χρόνια οσφυαλγία ή αυχεναλγία λόγω εκφυλιστικης σπονδυλοδισκοαρθροπάθειας στην οποία οι άλλες μέθοδοι αποδείχθηκαν αναποτελεσματικές και δεν υπάρχει κάποια προφανής χειρουργικώς θεραπεύσιμη αιτία.
3. Μετατραυματικός ή μετεγχειρητικός πόνος στην περιοχή του τραύματος ή της επέμβασης.
4. Σύνδρομο Σύμπλοκου Περιοχικού Πόνου (complex regional pain syndrome).
5. Ινιακή νευραλγία και ορισμένοι τύποι κεφαλαλγίας
6. Ισχαιμικό Αλγος Κάτω Ακρων από Περιφερική Αγγειακή Νόσο
7. Ανθεκτική Στηθάγχη

Περιφερική Νευρική Διέγερση (Peripheral Nerve Stimulation)

Περιφερική Νευρική Διέγερση ή Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου (Peripheral Subcutaneous Field Stimulation - PSFS). 

Η Περιφερική νευρική διέγερση ή Διέγερση Υποδορίου Περιφερικού Νευρικού Πεδίου είναι γνωστή διεθνώς με τον όρο Peripheral Subcutaneous Field Stimulation (PSFS).

Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς οι οποίοι πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο – ο οποίος δεν έχει ριζιτική κατανομή, δηλ. δεν έχει κατανομή νωτιαίας νευρικής ρίζας - στις παρακάτω κατηγορίες:

1. οσφυαλγία
2. αυχεναλγία
3. κεφαλαλγία

Επίσης, η μέθοδος μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε ασθενείς που πάσχουν απο χρόνιο έντονο αλγος στις παρακάτω κατηγορίες:

1. μετατραυματικό άλγος
2. μετεγχειρητικό άλγος της ουλής της χειρουργικής επέμβασης
3. άλγη περιφερικών νεύρων, π.χ. μεθερπητική ή μεσοπλεύριος νευραλγία, κ.α.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές είναι λιγοστές και εύκολα αντιμετωπίσιμες με συχνότερη την μετακινηση του ηλεκτροδίου, που συνήθως διορθώνεται με μικρή παρέμβαση υπό τοπική αναισθησία.

Αποτελεσματικότητα

Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα που έχουν οι διεγέρτες είτε αισθητικών ινών νωτιαίου μυελού ή περιφερικού υποδορίου νευρικού πεδίου στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου, ιδιαίτερα σε πάσχοντες από συνθετο εστιακό πόνο και σύνδρομο αποτυχημένης οσφυικής επέμβασης.

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο διεγέρτης τοποθετείται με μία μικρή τομή και αφαιρείται πολύ εύκολα, δηλ. συνιστά μια μικρο-επέμβαση, η οποία όμως σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς προσφέρει αναμφισβήτητη βελτίωση της ποιότητας ζωής και λειτουργικότητας τους, δηλ. ουσιαστικά προσφέρει μακροχρόνια θεραπεία απο τον χρόνιο πόνο.

Φλοιική και Βαθεία Διέγερση Εγκεφάλου

Σε δύσκολες περιπτώσεις όπου ο πάσχων υποφέρει απο χρόνιο πόνο επι πολλά έτη, μπορεί στην πορεία τωνε τών να γίνουν μεταβολές στον εγκέφαλο λογω αποστολής "στερβλωμένων σημάτων" και ο ασθενής να αναπτύξει αφόρητο πόνο που γεννάται κυρίως στον ίδιο τον εγκέφαλο και αποκαλείται κεντρικός πόνος (central pain).

Σε αυτές τις πολύ βαρειές περιπτώσεις μορεί να εφαρμοσθούν μόνο σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα δύο μέθοδοι χειρουργικής παρέμβασης με ηλεκτρόδια στον εγκέφαλο οι οποίες είναι οι εξής:   

α). Διέγερση Εγκεφαλικού Φλοιού [Εγκεφαλικη Φλοική Διέγερση] (Electrical Cortical Stimulation).

β). Βαθεία Πυρηνική Εγκεφαλική Διέγερση (Deep Brain Stimulation).  

Οι δύο αυτές μέθοδοι αναπτύσσονται συνοπτικά παρακάτω: 

α). Διέγερση Εγκεφαλικού Φλοιού [Εγκεφαλικη Φλοική Διέγερση] (Electrical Cortical Stimulation).Η μεθόδος τελεί υπο αξιολόγηση όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της.

Ενδείκνυται σε μικρό αριθμό ασθενών, οι οποίοι πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό πόνο στις παρακάτω κατηγορίες:

1. Νευροπαθητική τριδυμαλγία
2. Μεθερπητική νευραλγία
3. Θαλαμικό πόνο
4. Κεντρικό πόνο οφειλόμενο σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
5. Νευροπαθητικό πόνο εξελκυσμού βραχιονίου πλέγματος
6. Νευροπαθητικό πόνο ακρωτηριασθέντος μέλους

Η διέγερση πραγματοποιείται συνήθως στην κινητική περιοχή (motor cortex) ή στην αισθητική περιοχή (sensory cortex) ή και στις δύο περιοχές (bifocal stimulation) και μπορεί να είναι επισκληρίδια ή ενδοσκληρίδια.

Στην Νευροχειρουργική κλινική έχει εφαρμοσθεί επιτυχώς η μέθοδος της ενδοσκληρίδιας δι-περιοχικής κινητικής και αισθητικής διέγερσης με ικανοποιητικά αποτελέσματα τα οποία έχουν δημοσιευθεί στο αμερικανικό νευροχειρουργικό περιοδικο JOURNAL OF NEUROSURGERY που εκδίδεται απο την AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS.

β). Βαθεία Εγκεφαλική Διέγερση (Deep Brain Stimulation - DBS) δηλ. Διέγερση βαθέων πυρήνων του εγκεφάλου

Η μέθοδος ενδείκνυται σε ασθενείς που πάσχουν απο επιμένοντα, έντονο χρόνιο φαρμακοανθεκτικό νευροπαθητικό πόνο στις παρακάτω κατηγορίες:

1. Νευροπαθητικό πόνο εξελκυσμού βραχιονίου πλέγματος
2. Νευροπαθητικό πόνο ακρωτηριασθέντος μέλους
3. Περιφερικές νευροπάθειες λόγω απώλειας αισθητικών ινών

Οι στόχοι που επιλέγονται είναι ο αισθητικός θάλαμος (ventro-posteromedial – VPM ή ventro-posterolateral – VPL), η έσω κάψα (internal capsule – IC) και η περι-υδραγωγική φαιά ουσία (periaqueductal gray – PAG) ή περικοιλιακή φαιά ουσία (periventricular gray – PVG) σε ασθενείς με ιδιοδεκτικό ή νευροπαθητικό περιφερικό πόνο.

Οι εμφυτεύσεις μόνιμων ηλεκτρικών διεγερτών απαιτούν την πραγματοποίηση περιόδων δοκιμαστικών ερεθισμών με προσωρινά ηλεκτρόδια και μέση βελτίωση πόνου > 50% (numerical rating scale) κατά τη διάρκεια αυτών.

Χημική Νευροτροποποίηση - Αντλία αναλγητικών φαρμάκων

Χημική Νευροτροποποίηση - Αντλία χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων

Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις επιτυγχάνεται με ενδομηνιγγική έγχυση αναλγητικών φαρμάκων με την μέθοδο της τοποθέτησης υποδόριας αντλίας.  Η τοποθέτηση αντλίας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων γίνεται προκειμένου να αντιμετωπισθεί ο χρόνιος έντονος πόνος σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα φάρμακα όταν αυτά λαμβάνονται σε πόσιμη ή ενέσιμη μορφή ή έχουν σοβαρές παρενέργειες σε αυτά.   Η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων μέσω της αντλίας, εξασφαλίζει ότι τα φάρμακα χορηγούνται σε πολύ μικρότερη δόση και είναι πολύ περισότερο αποτελεσματικά σε σχέση με τη χορήγηση τους από το στόμα ή σε ενέσιμη μορφή.   Πρεπει να σημειωθεί ότι στους ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα απο το στόμα, η συνήθης απαιτούμενη ημερήσια δόση μορφίνης κυμαίνεται στο επίπεδο των 10 – 20 mg, ενώ η αντίστοιχη ημερήσια δόση μέσω αντλίας - λόγω της στοχευμένης χορήγησης – κυμαίνεται στο επίπεδο 0.2 – 1.2 mg.  Απο τα παραπάνω δεδομένα προκύπτει ότη η απαιτούμενη ημερήσια δόση μορφίνης μέσω αντλίας είναι 15 έως 20 φορές μικρότερη απο την δόση που πρέπει να χορηγηθεί απο το στόμα, το οποίο σημαίνει ότι ο κίνδυνος να αναπτύξει ο ασθενής εξάρτηση απο την μορφίνη είναι εξαιρετικά μικρός.  

 

Εικόνα 9:  Φωτογραφίες απο διαθέσιμες αντλίες από τους κύριους κατασκευαστές

 

Κριτήρια επιλογής ασθενών

Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες ασθενών που θεωρούνται ως κατάλληλοι υποψήφιοι για τοποθέτηση αντλίας έγχυσης αναλγητικών φαρμάκων: 

α) ασθενείς που πάσχουν απο χρόνιο αφόρητο πόνο που δεν οφείλεται σε κακοήθη εξεργασία και δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με κάποιο άλλο καθιερωμένο φαρμακευτικό ή χειρουργικό τρόπο, και

β) ασθενείς που πάσχουν απο έντονο πόνο που οφείλεται σε κακοήθη εξεργασία. 

Το πρώτο κριτήριο καταλληλότητας ενός ασθενούς σχετιζεται με την αξιολόγηση της γενικότερης κατάστασης του και εάν αυτή επιτρέπει να υποβληθεί σε τοποθέτηση αντλίας. Το δεύτερο κριτήριο είναι η επιβεβαιωμένη έλλειψη θεραπευτικού αποτελέσματος κατά την χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων με τους άλλους καθιερωμένους τρόπους.  Το τρίτο κριτήριο είναι η διαπίστωση ότι υπήρξε ικανοποιητική βελτίωση του πόνου, μετά την δοκιμαστική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων, μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης.

Δοκιμαστική προεγχειρητική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων

Ενα σημαντικό πλεονέκτημα της θεραπείας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων μέσω τοποθέτησης αντλίας, είναι ότι έχουμε την δυνατότητα - πριν τοποθετηθεί η αντλία στον ασθενή - να χορηγήσουμε δοκιμαστικά αναλγητικά φάρμακα, μέσω οσφυονωτιαίας παρακέντησης και να διαπιστώσουμε εάν πράγματι ο πάσχων θα έχει την προσδωκόμενη οφέλεια, όταν τοποθετηθεί η αντλία. 

Η προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών αυτών, περιλαμβάνει τη δοκιμαστική ενδοραχιαία έγχυση υδρομορφίνης σε μία δόση που κυμαίνεται από 0.05 έως 0.3 mg.    Επίσης μπορεί να χορηγηθεί θειική μορφίνη σε ένα εύρος δόσεων από 0.2 έως 2 mg/d.   Η δοκιμαστική χορήγηση μπορεί να εξελιχθεί σε περίοδο τριών ημερών, με προοδευτική αύξηση της δόσεως.  Η δοκιμαστική χορήγηση καταγράφεται ως επιτυχής στους ασθενείς στούς οποίους ο πόνος μειώθηκε σε ένταση κατα τουλάχιστον 50% όπως αυτό αξιολογείται με την Κλίμακα  Visual Analogue Scale (VAS), χωρίς επιπλοκές.  Αυτοί οι ασθενείς που ανταποκρίνονται ικανοποιητικά, θεωρείται ότι θα βελτιωθούν με ενδοραχιαία χορήγηση αναλγητικών και συνεπώς, είναι κατάλληλοι για τοποθέτηση αντλίας.   Τέλος, πρέπει να σημειωθεί οτι είναι σημαντικό ο ασθενής να παρακολουθείται επιμελώς και η χορήγηση του φαρμάκου να γίνεται σε πλήρως εξοπλισμένο και στελεχωμένο νοσοκομειακό περιβάλλον για να μπορεί να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά το σπάνιο ενδεχόμενο κάποιας παρενέργειας.  

Περιγραφή αντλίας

Κατα κανόνα, η αντλία είναι μια μικρή αποθηκευτική συσκευή σε σχήμα δίσκου, με διάμετρο 7-8 εκ. και πάχος 2.5 εκ (Εικόνα 9).  Περιέχει χώρο αποθήκευσης του φαρμάκου,  μηχανισμό προώθησης του φαρμακου, και ηλεκτρονικό υλισμικό και λογισμικό για να ελέγχεται η ροή του φαρμάκου μέσω της αντλίας.  Η αντλία - μέσω καθετήρα - συνδέεται με το χώρο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό και διαθέτει μηχανισμό προειδοποίησης όταν η ποσότητα φαρμάκου στο χώρο αποθήκευσης, μειωθεί και πρέπει να αναπληρωθεί.  Ενας τηλεμετρικός βραχίονας επιτρέπει να ελέγχουμε την λειτουργία της αντλίας, διαδερμικά, δηλ. με συσκευή έξω από το σώμα του ασθενούς.

Τεχνική τοποθέτησης αντλίας

Η αντλία τοποθετείται στον υποδόριο χώρο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, συνήθως δεξιά, λίγο πιο χαμηλά από το ύψος της μέσης.  Συνδέεται με ένα καθετήρα (σωληνίσκο) που προωθείται μέσα στον υποδόριο χώρο, γύρω από το πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα και οδηγείται στο νωτιαίο σωλήνα, στην οσφυική χώρα, στο ύψος μεταξύ δεύτερου και πρώτου οσφυικού σπονδύλου, όπου διαπερνά την μεμβράνη του μηνιγγικού σάκου για να καταλήξει στο εσωτερικό του, που περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό και περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό (Εικόνα 10).   Από την στιγμή που έχει τοποθετηθεί το σύστημα αντλίας - καθετήρα, μπορεί να χορηγείται καθημερινά το αναλγητικό φάρμακο, σε επακριβώς καθοριζόμενη ημερήσια δόση, από την αντλία στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό γύρω από τον νωτιαίο μυελό.  Με αυτή την διάταξη, το αναλγητικό φάρμακο χορηγείται στο πλέον κατάλληλο σημείο κοντά στο νωτιαίο μυελό.  Ο ασθενής χρειάζεται μικρότερη ημερήσια δόση και υπάρχουν λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με την χορήγηση από το στόμα. 

Οι αντλίες που διατίθενται είναι δύο τύπων: μηχανικές σταθερής ροής και ηλεκτρικές προγραματιζόμενης ροής.  Η χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης πραγματοποιείται σε δύο στάδια υπο γενική αναισθησία που περιλαμβάνουν:  α) την δημιουργία υποδόριας “θήκης” στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα για να υποδεχθεί την αντλία και β) την εισαγωγή και προώθηση του καθετήρα υποδορίως, από την αντλία μέσα στον μηνιγγικό σάκο, στον υπαραχνοειδή χώρο. 

 

Εικόνα 10.  Σχηματική αναπαράσταση της διάταξης τοποθέτησης αντλίας στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και του συνδεόμενου καθετήρα που διοχετεύει το φάρμακο στον νωτιαίο μυελό.

Η ενδοθηκική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων μπορεί να μειώσει τον πόνο κάθε αιτιολογίας.  Επιπλέον, η μέθοδος προσφέρει αύξηση της κινητικότητας και βελτίωση της ποιότητας ζωής, και μπορεί να είναι αποτελεσματική σε μεγάλο φάσμα περιπτώσεων αφόρητου πόνου, κάθε βαρύτητας, από τον έντονο πόνο σε ασθενείς που είναι εξασθενημένοι και κατακεκλιμμένοι λόγω κακοήθειας, μέχρι τον πολύ έντονο πόνο σε ασθενείς που είναι περιπατητικοί.   Για αυτούς τους λόγους, πρέπει οι λειτουργικοί στόχοι και το θεραπευτικό πρόγραμμα να εξατομικεύονται σε κάθε ασθενή. 

Πρέπει να σημειωθεί ότι αρκετά φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα.   Τα φάρμακα πρώτης επιλογής περιλαμβάνουν την μορφίνη και υδρομορφίνη, για τα οποία υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα τους.  Στους ασθενείς στους οποίους κυριαρχεί το στοιχείο του νευροπαθητικού πόνου, μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα δεύτερης επιλογής όπως η μπουπιβακαίνη και η κλονιδίνη.   Η θεραπεία τρίτης επιλογής βασίζεται στην συνδυασμένη χρήση κάποιων απο τα προαναφερθέντα φάρμακα.   Η θεραπευτική προσπάθεια τέταρτης επιλογής επιχειρείται με φάρμακα όπως η φεντανύλη, η μιδαζολάμη και η μπακλοφένη, η οποία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην σπαστικότητα με ικανοποιητικά αποτελέσματα στον έλεγχο του πόνου.   

Εικόνα 3.  Σχηματική αναπαράσταση της τεχνικής επαναπλήρωσης της αντλίας με φάρμακο.  Η βελόνη διαπερνά πρώτα το δέρμα, όπως σε μια συνήθη ένεση και αμέσως μετά, το πώμα από σιλικόνη της αντλίας και το φάρμακο διοχετεύεται από την σύριγγα στο θαλαμίσκο αποθήκευσης της αντλίας. 

 

Δοσολογία

Η αρχική δόση που χορηγείται από την αντλία μπορεί να είναι έως το διπλάσιο της δοκιμαστικής δόσεως.   Η δοσολογία ποικίλλει ευρέως ανάλογα με την περίπτωση του κάθε ασθενούς, δηλ. την αιτία και βαρύτητα του πόνου, την ηλικία και κατάσταση του ασθενούς και τα άλλα φάρμακα που λαμβάνει.   Ο θεραπευτικός στόχος πρεπει να καθορισθεί με ακρίβεια μετά απο συζήτηση με τον ασθενή και τους οικείους του.   Οσον αφορά την μορφίνη, ως ενδεικτική δοσολογία μπορεί να θεωρηθεί η ημερήσια χορήγηση σε ένα εύρος από 0.5 έως 1.8 mg/d.   Αυξήσεις ή μειώσεις δόσεων πρέπει να γίνονται σταδιακά και προοδευτικά, διότι υπάρχει ένα μικρό ενδεχόμενο να αναπτυχθεί πρόβλημα υπερδοσολογίας ή συνδρόμου στέρησης, που μπορεί να χρειασθούν επείγουσα αντιμετώπιση.   Ενα σημαντικό θέμα είναι η βελτιστοποίηση της δόσης των αναλγητικών φαρμάκων μέσω της αντλίας.  Αυτό επιτυγχάνεται κατα την διάρκεια των πρώτων εβδομάδων ή μηνών, μετά από ολιγάριθμους προγραμματισμούς της χορηγούμενης δόσεως.

Επιπλοκές και Παρενέργειες

Η τοποθέτηση μιας αντλίας χορήγησης αναλγητικών φαρμάκων συνδέεται με τον στατιστικά χαμηλό κίνδυνο συγκεκριμμένων επιπλοκών που περιλαμβάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης και αποικισμού της αντλίας απο μικρόβια, ή την θραύση του καθετήρα και εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή φαρμάκου στον υποδόριο χώρο.  Επίσης μπορεί να υπάρξει δυσλειτουργία της αντλίας ή ο καθετήρας να υποστεί ρωγμή με συνέπεια να μην χορηγείται το φάρμακο στον ασθενή και αυτός να παρουσιάσει υποτροπή του πόνου.

Ενδεικτικές περιπτώσεις θεραπευθέντων ασθενών

1). Γυναίκα 67 ετών με σύνδρομο αποτυχημένης οσφυικής επέμβασης

Προσήλθε με ιστορικό δύο αποτυχημένων επεμβάσεων στην σπονδυλική στήλη, και μετά απο αυτές, εντονο χρόνιο αλγος κυρίως στην οσφύ (μέση) και στην πρόσθια επιφάνεια των μηρών όπως φαίνεται στην χαρτογράφηση του πόνου που έγινε κατα τη νοσηλεία της (Εικόνα 1α).

Εικόνα 12α: Χαρτογράφηση της περιοχής κατανομής του πόνου, σε γυναίκα 67 ετών, που γίνεται προκειμένου να καθορισθεί με σαφήνεια η θέση που πρέπει να τοποθετηθεί το ηλεκτρόδιο διέγερσης για να έχει μέγιστη αποτελεσματικότητα.

Μετά την χαρτογράφηση της περιοχής κατανομής του πόνου (Εικόνα 1α), εγινε η δοκιμαστική διέγερση με προσωρινώς τοποθετημένα κυλινδρικά, ηλεκτρόδια (που εισάγονται με ελάχιστα επεμβατική τεχνική με τοπική αναισθησία μέσω μίας λεπτης σύριγγας) (Εικόνα 1β) και ο πόνος – μετά από μέτρηση στην διεθνώς αναγνωρισμένη Κλιμακα VAS (Visual Analogue Scale) - μειώθηκε απο τήν ένταση 8/10 στο 4/10.

Η ασθενής επιβεβαίωσε την οφέλεια των προσωρινών δοκιμαστικών ηλεκτροδιων σε μία περίοδο δύο εβδομάδων και μετά αποσύρθηκαν, αλλά με με βάση την πολύ καλή εμπειρία της αποφάσισε να προχωρήσει με την τοποθέτηση μακροχρόνιων ηλεκτροδίων.

Κατα την επέμβαση και προκειμένου να μεγιστοποιήσουμε την οφέλεια, τοποθετήθηκαν – αντι των κυλιδρικών ηλεκτροδίων – ταινιοειδή ηλεκτρόδια (τύπου λεπτής ταινίας) (Εικόνα 1γ) με τα οποία η ασθενής είχε ακόμη μεγαλύτερη οφέλεια, με αποτέλεσμα ο πόνος – μετά από μέτρηση στην διεθνώς αναγνωρισμένη Κλιμακα VAS (Visual Analogue Scale) – να μειωθεί τελικώς σε επανειλημμένες αξιολγήσεις απο τήν ένταση 8/10 στο 3/10.

Εικόνα 12β: Ακτινοσκοπική εξακρίβωση της θέσεως των δοκιμαστικών προσωρινών κυλινδρικών ηλεκτροδίων, σε γυναίκα 67 ετών, στην κατώτερη θωρακική περιοχή της σπονδυλικής στήλης σε ασφαλή γειτνίαση με τα αισθητικά δεμάτια του νωτιαίου μυελού, με τα οποία διαπιστώθηκε – κατ’ αρχήν δοκιμαστικά - ότι η ηλεκτρική διέγερση είναι αποτελεσματική και προσφέρει σημαντικότατη μείωση της έντασης του πόνου.

Εικόνα 12γ: Ακτινοσκοπική εξακρίβωση της θέσεως του ενός οριστικού ταινιοειδούς ηλεκτροδίου, σε γυναίκα 67 ετών, στην κατώτερη θωρακική περιοχή της σπονδυλικής στήλης σε ασφαλή γειτνίαση με τα αισθητικά δεμάτια του νωτιαίου μυελού, με το οποίο, και μόνο, εξασφαλίσθηκε η οριστική σημαντικότατη μείωση της έντασης του πόνου στην ασθενή.

2). Ανδρας 54 ετών, με πόνο μετά χειρουργείο όγκου νωτιαίου μυελού.

Προσήλθε με ιστορικό χειρουργηθέντος αστροκυττώματος νωτιαίου μυελού στο επίπεδο Θ9-Θ10, και αφόρητη χαμηλή οσφυαλγία, άλγη στα δύο γόνατα και την περι-ομφαλική χώρα.

Εικόνα 13α: Καθορισμός της περιοχής κατανομής του πόνου, στην οπίσθια επιφάνεια του δέματος, σε άνδρα 54 ετών, που γίνεται προκειμένου να καθορισθεί με σαφήνεια η θέση που πρέπει να τοποθετηθεί το ηλεκτρόδιο διέγερσης για να έχει μέγιστη αποτελεσματικότητα.

Εικόνα 13β: Χαρτογράφηση (αποτύπωση σε διάγραμμα) της περιοχής κατανομής του πόνου, στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του σώματος, σε άνδρα 54 ετών, που γίνεται προκειμένου να καθορισθεί με σαφήνεια η θέση που πρέπει να τοποθετηθεί το ηλεκτρόδιο διέγερσης για να έχει μέγιστη αποτελεσματικότητα.

Μετά την χαρτογράφηση της περιοχής κατανομής του πόνου (Εικόνες 13α και 13β), εγινε η δοκιμαστική διέγερση με προσωρινώς τοποθετημένα κυλινδρικά, ηλεκτρόδια (που εισάγονται με ελάχιστα επεμβατική τεχνική με τοπική αναισθησία μέσω μίας λεπτης σύριγγας) (Εικόνα 13γ) και ο πόνος – μετά από μέτρηση στην διεθνώς αναγνωρισμένη Κλιμακα VAS (Visual Analogue Scale) - μειώθηκε απο τήν ένταση 8/10 στο 3/10.

Εικόνα 13γ: Ακτινοσκοπική εξακρίβωση της θέσεως του ενός οριστικού κυλινδρικού ηλεκτροδίου, σε άνδρα 54 ετών, στην κατώτερη θωρακική περιοχή της σπονδυλικής στήλης σε ασφαλή γειτνίαση με τα αισθητικά δεμάτια του νωτιαίου μυελού, το οποίο ήταν αρκετό ώστε να εξασφαλισθεί η οριστική σημαντικότατη μείωση της έντασης του πόνου στον ασθενή (Προς το κατω αριστερο τμήμα της εικόνας διαπιστώνεται η θέση της βελόνης και σύριγγας εισόδου του ηλεκτροδίου).

3). Γυναίκα 74 ετών με μεθερπητική ωλένιο νευραλγία

Προσήλθε με ιστορικό έρπητος ζωστήρα προ 3ετίας και μετα απο αυτό επιμένον πολύ έντονο άλγους στην περιοχή κατανομή του αριστερού ωλενίου νευρου με αλλοδυνία, καυσαλγία, χωρίς ανταπόκριση στην φαρμακευτική αγωγή.

Μετα την αποτύπωση της περιοχής του άλγους στην κατανομή του ωλενίου νευρου (Εικόνα 14α) εγινε η δοκιμαστική τοποθέτηση των διαδερμικών ηλεκτροδίων περιφερικής νευρικής διέγερσης (Εικόνα 14β).

Η ασθενής είχε μείωση του πόνου μικρού βαθμού απο 8/10 σε 7/10 στην διεθνώς αναγνωρισμένη Κλιμακα VAS (Visual Analogue Scale).

Αυτό ήταν ενδεικτικό ότι η ηλεκτρική διέγερση μπορούσε να μειώσει τον πονο, αλλα η θέση των ηλεκτροδίων δεν ήταν δυνατον διαδερμικά να επιτύχουμε να είναι η καλύτερη δυνατή.

Εικόνα 14α και 14β: Αποτύπωση της κύριας περιοχής του άλγους (ανω) και τοποθέτηση δοκιμαστικών ηλεκτροδίων με διαδερμικη τεχνικη (κάτω).

Μετα απο αυτό αποφασίσθηκε τα ηλεκτρόδια να τοποθετηθούν σε καλύτερη θέση σε γειτνίαση με το ωλένι νευρο μετά απο αποκάλυψη του μια μικρή ανοικτή επέμβαση (Εικόνα 14γ).

Εικόνα 14γ: Απεικόνιση των ηλεκτροδίων δίπλα στο ωλένιο νευρο.

Μετα απο την βελτιωμένη τοποθέτηση των ηλεκτροδίων η ασθενής είχε μόνιμη βελτιώση απο 8/10 σε 4/10 στην διεθνώς αναγνωρισμένη Κλιμακα VAS (Visual Analogue Scale).

4) Γυναίκα 59 ετών με σκολίωση, ιστορικό πολιομυελίτιδος και έντονο άλγος στην ωμοπλάτη και στην ευρύτερη, υπο-ωμοπλατιαία χώρα.

Μετα την αποτύπωση της περιοχής του άλγους (Εικόνα 15α), εγινε τοποθέτηση δοκιμαστικών ηλεκτροδίων με βελτίωση απο 8/10 σε 4/10 στην διεθνώς αναγνωρισμένη Κλιμακα VAS (Visual Analogue Scale) (Εικονα 15β) και εν συνεχεία τοποθέτηση οριστικών ηλεκτροδίων τα οποία έχουν ουσιαστικά περιορίσει τον πονο σε πολύ χαμηλή ενταση.

Εικόνα 15α (ανω) και 15β (κάτω). Χαρτογράφηση του πόνου και φωτογραφία των τοποθετημένων δοκιματικών ηλεκτροδίων.

5). Γυναίκα 32 ετών με σύνδρομο αποτυχημένης οσφυικής επέμβασης.

Προσήλθε με στορικό δύο αποτυχημένων επεμβάσεων και εντονο επιμένον οσφυικό άλγος με κατανομή στην αριστερή άνω οσφυική και δεξιά κάτω οσφυική χώρα.

Μετά την αποτύπωση της κατανομής του άλγους (Εικόνα 16α) και σημαντική βελτίωση του πόνου έγινε η οριστική τοποθέτηση των ηλεκτροδίων (Εικόνα 16β) τα οποία εξακολουθούν σε διαχρονική παρακολούθηση να προσφέρουν απαλλαγη απο την οσφυαλγία στην ασθενή.

Εικόνα 16α (ανω) και 16β (κάτω). Χαρτογράφηση του πόνου και φωτογραφία των τοποθετημένων οριστικών ηλεκτροδίων.

Ενδεικτικά Δημοσιεύματα - Διακρίσεις - Επιστολές

• 
• 
• 
• 
• 
•