Χειρουργική Θεραπεία της Επιληψίας

Η Χειρουργική Θεραπεία της Επιληψίας αποτελεί μέρος του ευρύτερου κλάδου της Λειτουργικής Νευροχειρουργικής.

Η Λειτουργική Νευροχειρουργική στοχεύει στον τερματισμό ή την σημαντική βελτίωση των βαρέων συμπτωμάτων συγκεκριμμένων νευρολογικών παθήσεων, στην ουσιαστική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και στην επανένταξη τους ως ενεργών μελών στην κοινωνικοοικονομική δραστηριότητα.

Η Λειτουργική Νευροχειρουργική αποβλεπει στην διορθωτική τροποποίηση των δυσλειτουργούντων νευρωνικών δικτύων με ειδικές επεμβατικές τεχνικές.  Η χειρουργική θεραπεία επιληπτικών ασθενών, προυποθέτει ακριβή προσδιορισμό, δηλ. οριοθέτηση της επιληπτογόνου περιοχής του εγκεφάλου μετά απο εκτεταμένο προεγχειρητικό έλεγχο, και τεχνογνωσία υψηλού επιπέδου για την ασφαλή χειρουργική αφαίρεση της επιληπτογόνου βλάβης.

Εικόνα 1.   Σχεδιάστική απεικόνιση τοπογραφικών σχέσεων και επικάλυψης εγκεφαλικών ζωνών που εμπλέκονται στην εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων.  Διακρίνεται η ζώνη βλαβης [κύκλος με αριθμό 1], η ζώνη ευερεθιστότηταςαπό την οποία λαμβάνουμε επιληπτικά δυναμικά [κύκλος με αριθμό 2], και η επιληπτογόνος ζώνη η οποία πρέπει να αφαιρεθεί για να ελεχθεί η επιληψία [κύκλος με αριθμό 3].  Προκειμένου να ελεχθούν οι κρίσεις, πρέπει να αφαιρεθεί η βλάβη [κύκλος 1], και η επιληπτογόνος περιοχή [κύκλος 3].

Διάγνωση

Κλινική εξέταση

Η διάγνωση τίθεται με την λήψη του ιστορικού και την περιγραφή τών κρίσεων και της αύρας από τον ασθενή ή τα φιλικά και συγγενικά πρόσωπα που ήταν παρόντα κατά την εκδήλωση των κρίσεων.    Η μελέτη του ασθενούς περιλαμβάνει την πλήρη κλινική και νευρολογική εξέταση.  Λόγω του μακρόχρονου ιστορικού και των επιπτώσεων στον ψυχισμό του ασθενούς, η διερεύνηση του πρέπει να ολοκληρωθεί με νευροψυχολογική και ψυχιατρική αξιολόγηση.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Οι νεες τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας με ειδικές ακολουθίες μπορει να αναδείξουν βλάβες που ήταν αδύνατον να γίνουν αντιληπτές με παραδοσιακές τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας, όπως είναι οι δυσπλαστικές μεταβολές σε φλοιώδεις ή υποφλοιώδεις ζώνες, περιοχές σκληρύνσεως ή ατροφίας, καθώς και δυσδιάκριτες ουλές.   Η απεικονιστική μελέτη του εγκεφάλου του επιληπτικού ασθενούς περιλαμβάνει επίσης την εγκεφαλική αγγειογραφία, λειτουργική μαγνητική τομογραφία, μαγνητική φασματοσκοπία και την ψηφιακή τομογραφία εκπομπής φωτονίων, γνωστή ως SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography).

Νευροφυσιολογική διερεύνηση 

Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη μπορεί να μας προσφέρει συγκλίνουσες πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη “επιληπτογόνου εστίας” απο όπου ξεκινούν οι κρίσεις, καθώς και σημαντικές πληροφορίες για την λειτουργική κατάσταση του εγκεφάλου που περιβάλλει τον επιληπτογόνο ιστό. 

Ταξινόμηση των Επιληψιών

Η επιληψία μπορεί να ταξινομηθεί – με κριτήριο τις κλινικές εκδηλώσεις – στις παρακάτω βασικές κατηγορίες:

 α). Γενικευμένες κρίσεις.  Κρίσεις με προσβολή των δύο εγκεφαλικών ημισφαιρίων και διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως.   Περιλαμβάνουν τις παρακάτω μορφές.

• Τονικοκλονικές (Grand Mal)
• Αφαιρέσεις (Petit Mal)
• Μυοκλονίες
• Τονικές
• Ατονικές
• Κλονικές

β). Εστιακές Κρίσεις

β1).  Απλές εστιακές.  Κρίσεις χωρίς διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως, συνήθως από τον μετωπιαίο ή κροταφικό λοβό.  

β2). Σύνθετες εστιακές.  Κρίσεις με διαταραχή του επιπέδου συνειδήσεως, συνήθως από τον κροταφικό λοβό.

γ).   Αταξινόμητες.  Αποτελούν περίπου το 1/3 των κρίσεων και έχουν μεικτά χαρακτηριστικά.

Η επιληψία μπορεί επίσης να ταξινομηθεί ανάλογα με την εντόπιση της επιληπτογόνου εστίας, στις παρακάτω κατηγορίες:  

• κροταφικού τμήματος  
• μετωπιαίου τμήματος
• κινητικού τμήματος 
• βρεγματικού ή αισθητικού τμήματος
• ινιακού ή οπτικού τμήματος

Τέλος, η επιληψία μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με την ανεύρεση υποκείμενης δομική βλαβη σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

α) ιδιοπαθής, όταν δεν ανευρίσκεται υποκείμενη βλάβη, που είναι γνωστή με τον αγγλικό όρο non-lesional epilepsy ή   

β) δευτεροπαθής, όταν ανευρίσκεται υποκείμενη δομική βλάβη, που είναι γνωστή με τον αγγλικό όρο lesional epilepsy.  

Οι συνηθέστερες υποκείμενες βλάβες που πρκαλούν επιληψία είναι οι εξής:

• όγκοι
• αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες
• σηραγγώδη αιμαγγειώματα
• φλοιώδεις δυσπλασίες
• μετατραυματικές ουλές
• βλαβες φλεγμονώδους αιτιολογίας 
• άλλες βλάβες

Πρέπει να σημειωθεί ότι με χρήση ειδικών τεχνικών μαγνητική τομογραφίας, μία δομική βλάβη ανακαλύπτεται στο 85% των πασχόντων απο επιληψία.  Ειδικότερα στην κροταφική επιληψία, το ποσοστό ανεύρεσης υποκείμενης δομικής βλάβης υπερβαίνει το 90%.

Προεγχειρητικός Έλεγχος

Οι ασθενείς που θεωρούνται δυνητικοί υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία της επιληψίας υποβάλλονται σε πρόσθετο εκτεταμένο προεγχειρητικό έλεγχο, ο οποίος αποσκοπεί στον όσο πιο ακριβή προσδιορισμό της επιληπτογόνου εστίας και περιλαμβάνει:

1).  Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) στο οποίo καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου και ανιχνεύονται οι πιθανές επιληπτογόνες περιοχές.

2).  Βιντεο-Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, δηλαδή ΗΕΓ μακράς διάρκειας με σύγχρονη βιντεοσκόπηση των κρίσεων με σκοπό την καταγραφή τουλάχιστον τριών διαδοχικών επιληπτικών κρίσεων.

3).  Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (MRI) με ειδικές τεχνικές και δυνατότητα ογκομετρικής ανάλυσης της επιληπτογόνου περιοχής.

4).  Λειτουργική Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου (functional MRI).

5).  Τομογραφία εκπομπής φωτονίων SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

6).  Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων PET (Positron Emission Tomography)

7).  Νευροψυχολογικό έλεγχο

8).  Ψυχιατρική εκτίμηση

9).  Ενδοκαρωτιδική έγχυση αμοβαρβυτάλης (Wada test)προκειμένου να καθορισθεί ποιό ημσφαίριο είναι κυρίως υπεύθυνο για τις λειτουργίες του λόγου και της μνήμης.

10).  Επεμβατικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται επί της σκληρά μήνιγγας, στον χώρο κάτω απο την σκληρά μήνιγγα ή ενδοεγκεφαλικά.

11).  Διεγχειρητικό ηλεκτροφλοιογράφημα (ΗΦΓ) και

12).  Εγκεφαλική χαρτογράφηση με χρήση διεγχειρητικού φλοιϊκού ερεθισμού.

Εικόνα 2.   Φωτογραφική σύνθεση που αναπαριστά την αρχή της βιντεο-ηλεκτροεγκεφαλογραφίας.   Απο τον ασθενή λαμβάνεται πολυήμερο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, σε συνεχή 24ώρη βάση, ενώ συγχρόνως γίνεται συνεχής βιντεοσκόπηση.  Οταν συμβεί μια επιληπτική κρίση, τα επιληπτικόμορφα ευρήματα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα συνδυάζονται με τα κλινικά ευρήματα δηλ. σε ποιό μέλος του σώματος άρχισε η κρίση και πώς αυτή επεκτάθηκε στο σώμα, ώστε από τον συνδυασμό ηλεκτροεγκεφαλογραφικών και βιντεοσκοπικών ευρημάτων να συμπεράνουμε που εντοπίζεται η επιληπτογόνος εστία.

Εικόνα 3.   Ενδοκαρωτιδική έγχυση αμοβαρβυτάλης (Wada test).   Το φάρμακο εγχέεται σε κάθε ημισφαίριο του εγκεφάλου ξεχωριστά και το ναρκώνει για ορισμένο χρόνο, ώστε να επιτύχουμε εκλεκτική απενεργοποίηση κάθε ημισφαιρίου, υπό συνεχή βιντεοσκόπηση και σύγχρονη καταγραφή ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος.   Ο νευρολόγος και ο νευροψυχολόγος ελέγχουν τον λόγο και την μνήμη στο λειτουργούν (μή ναρκωμένο) ημισφαίριο και έτσι εντοπίζουμε ποιο εγκεφαλικό ημισφαίριο είναι υπευθυνο, για τον λόγο και την μνήμη και σε ποιό βαθμό. 

Προυποθέσεις Επιτυχίας της Χειρουργικής Θεραπείας

Η επιτυχία και αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης εξαρταται απο αρκετούς παραγοντες, όπως αυτοί που αναφέρονται παρακάτω:  

1).  Η προσεκτική αναγνώριση και επιλογή εκείνων των φαρμακοανθεκτικών ασθενών που έχουν καλές προοπτικές να βελτιωθούν με χειρουργική θεραπεία.

2).  Η ικανότητα και εμπειρία των ειδικών επιστημόνων που κάνουν την προεγχειρητική μελέτη του ασθενούς.

3).  Η επακριβής απεικόνιση, εντόπιση και οριοθέτηση της εστίας των κρίσεων.

4).  Η εστία των κρίσεων να μπορεί να αφαιρεθεί χειρρουργικά χωρίς να προκληθούν βλάβες σε κρίσιμες λειτουργίες όπως η κίνηση, η εκφορά του λόγου, ή μνήμη και η όραση.  

5).  Η διαπίστωση ότι δεν υπάρχουν πολλαπλές εστίες των κρίσεων.

6).   Η εξειδικευμένη χειρουργική εμπειρία της ομάδας.

Σύγχρονη Τεχνογνωσία στην Χειρουργικής Θεραπεία της Επιληψίας

Οι βάσεις για την σύγχρονη επιτυχή χειρουργική θεραπεία της επιληψίας ετέθηκαν κυρίως την περίοδο 1980-1990.

Η αλματώδης εξέλιξη των ψηφιακών τεχνολογιών, τις επόμενες δεκαετίες, επέφερε μεγάλες βελτιώσεις και σημαντική αναβάθμιση της χειρουργικής τεχνικής.

Οι κύριες τεχνολογικές αναβαθμίσεις που συνθέτουν την σύγχρονη χειρουργική τεχνογνωσία είναι οι εξής:

1. η χειρουργική σε μεγέθυνση με χρήση νευροχειρουργικού μικροσκοπίου,
2. η τρισδιάστατη νευροπλοήγηση, και
3. ο διεγχειρητικός νευροφυσιολογικός έλεγχος.

Οι μέθοδοι αυτές περιγράφονται παρακάτω:α

α. Χειρουργική σε μεγέθυνση με ισχυρά Νευροχειρουργικά Μικροσκόπια

Στην σύγχρονη μικρονευροχειρουργική πρακτική, η επέμβαση πραγματοποιείται με χρήση ενός νευροχειρουργικου μικροσκοπίου, που επιτρέπει στον χειρουργό να βλέπει το χειρουργικό πεδίο σε πολλαπλή μεγέθυνση και πολύ καλά φωτισμένο από ισχυρό σύστημα φωτισμού που διαθέτει το μικροσκόπιο.

Αυτό απαιτήθηκε διότι η φυσική όραση του χειρουργού και ο φωτισμός που παρέχει ο προβολέας της χειρουργικής αίθουσας, δεν επαρκούν για προσφέρουν λεπτομερή εικόνα του εγκεφάλου ιδιαίτερα σε στενές σηραγγώδεις περιοχές του.

Επιπλέον, το μικροσκόπιο επιτρέπει την λήψη βίντεο και φωτογραφιών και την συνεχή παρακολούθηση της επέμβασης σε οθόνη, μέσα στην αίθουσα του χειρουργείου.

Εικόνα 4α. Νευροχειρουργικό Μικροσκόπιο. Διακρίνεται ο μεγάλος αρθρωτός βραχίονας που επιτρέπει μεγάλη ευελιξία και ελευθερία χειρισμών του οπτικού συστήματος απο τον νευροχειρουργό σε σχέση με το πεδίο της επέμβασης.

Εικόνα 4β. Νευροχειρουργικό Μικροσκόπιο. Διακρίνεται η μεγάλη οθόνη στην οποία προβάλλεται σε μεγέθυνση το χειρουργικό πεδίο σε όλη την διάρκεια της επέμβασης.  

β. Χειρουργικός Σχεδιασμός με Νευροπλοήγηση

Η Νευροπλοήγηση περιλαμβάνει την στερέωση ενός εντοπιστή, δηλ. ενός εργαλείου που αποτελείται από τέσσερεις βραχίονες που φέρουν ανακλαστικά σφαιρίδια, σε σταθερή θέση, σε σχέση με το κρανίο του ασθενούς.

Αυτό διαμορφώνει ένα σταθερό πλαίσιο αναφοράς και κάθε σημείο του εγκεφάλου αποκτά συντεταγμένες σε σχέση με τους βραχίονες του εντοπιστή.

Στη συνέχεια, ένας εξοπλισμός που περιλαμβάνει δύο μηχανές εκπομπής και καταγραφής ανακλώμενων υπέρυθρων ακτίνων ανιχνεύει την θέση των ανακλαστικών σφαιριδίων του εντοπιστή στη χειρουργική αίθουσα και έτσι, - μέσω του εντοπιστή - εντοπίζει την θέση κάθε σημείου του εγκεφάλου μέσα στο χώρο της χειρουργικής αίθουσας.

Επιπλέον το σύστημα περιλαμβάνει ένα ισχυρό ηλεκτρονικό υπολογιστή στον οποίο καταχωρείται η μαγνητική τομογραφία με τις εικόνες του εγκεφάλου του ασθενούς.

Στην μαγνητική τομογραφία, κάθε σημείο του εγκεφάλου έχει αριθμητικές συντεταγμένες.

Ο υπολογιστής συνδυάζει τις συντεταγμένες που έχει για κάθε σημείο του εγκεφάλου, στο χώρο του χειρουργείου, με τις συντεταγμένες κάθε σημείου του εγκεφάλου στην μαγνητική τομογραφία.

Έτσι, είναι εφικτό, κατά την διάρκεια της επέμβασης, να προβάλλεται στην οθόνη του υπολογιστή η εικόνα του εγκεφάλου του ασθενούς, και η θέση και το σχήμα της επιληπτογόνου βλάβης ή περιοχής.

Καθώς ο χειρουργός προσεγγίζει την επιληπτογόνο βλάβη με ένα χειρουργικό εργαλείο, ο υπολογιστής ανιχνεύει την θέση του εργαλείου μέσα στην χειρουργική αίθουσα και το αναπαριστά και προβάλλει στη αντίστοιχη θέση μέσα στην εικόνα της επιληπτογόνου περιοχής στην μαγνητική τομογραφία.

Ο χειρουργός έχει άμεση εικόνα του χειρουργικού πεδίου μέσω του μικροσκοπίου.

Η νευροπλοήγηση όμως τον βοηθά να γνωρίζει που ακριβώς ευρίσκεται, σε σχέση με άλλες περιοχές και την περίμετρο και τα όρια της επιληπτογόνου περιοχής καθώς και των λειτουργικά κρίσιμων περιοχών που περιβάλλουν την επιληπτογόνο βλάβη. 

Θα μπορούσε να παρομοιασθεί με την διαδικασία προσέγγισης ενός αεροπλάνου προς τον διάδρομο προσγείωσης μέσα από νέφωση, χωρίς άμεση οπτική επαφή, ή με το σύστημα GPS που δείχνει στον χάρτη σε μία οθόνη την θέση ενός αυτοκίνητου, οπουδήποτε στην τεράστια επιφάνεια της γης, με ακρίβεια ενός η δύο μέτρων,.

Τηρουμένων των αναλογιών, η νευροπλοήγηση έχει στον εγκέφαλο, ακρίβεια 1-2 χιλιοστών και επιτρέπει να γνωρίζουμε σε ποιο βαθμό έχουμε αφαιρέσει την επιληπτογόνο βλάβη, πόσο κοντά βρισκόμαστε σε ζωτικές περιοχές και άλλες κρίσιμες πληροφορίες.

Εικόνα 5α. Φωτογραφία-διάγραμμα που απεικονίζει την βασική αρχή της νευροπλοήγησης. Ο κατακόρυφος στειλεός στηρίζει τον επιμήκη οριζόντιο βραχίονα που φέρει μία διπλή πηγή εκπομπής και καταγραφής υπέρυθρης ακτινοβολίας, η οποία ανιχνεύει τη θέση κάθε χειρουργικού εργαλείου στο χώρο του χειρουργείου. Ο χειρουργός βλέπει στην οθόνη την απεικόνιση της επιληπτογόνου περιοχής και που ευρίσκεται κάθε εργαλείο του μέσα στον εγκέφαλο.

6α

6β

Εικόνες 6α,6β.  Επιληπτογόνος βλάβη (μηνιγγίωμα) σε βαθεία εντόπιση (4α) και άλλο σε παροβελιαία εντόπιση (4β) με ενδεικτικές τροχές κατεύθυνσης της καλύτερης δυνατής προσπέλασης όπως προκύπτουν από το σύστημα νευροπλοήγησης (πράσινες διακεκομμένες γραμμές)

Εικόνα 7α. Σύγχρονο σύστημα διεγχειρητικής νευροπλοήγησης. Διακρίνεται ο επιμήκης οριζόντιος βραχίονας που φέρει την διπλή μηχανή εκπομπής και καταγραφής υπέρυθρης ακτινοβολίας που ανιχνεύει τη θέση κάθε χειρουργικού εργαλείου καθώς και η οθόνη στην οποία ο χειρουργός βλέπει απεικόνιση της επιληπτογόνου περιοχής και που ευρίσκεται κάθε εργαλείο μέσα στον εγκέφαλο.

Εικόνα 7β. Εργαλείο νευροχειρουργικής επέμβασης που φέρει επάνω του εντοπιστές νευροπλοήγησης. Το εργαλείο αυτό είναι συγχρόνως και χειριστήριο που επιτρέπει στον χειρουργό να χειρίζεται όλο το σύστημα παραμένοντας ενδεδυμένος με την αποστειρωμένη ενδυμασία του χειρουργείου.

8α.

8β.

Εικόνες 8α,8β. Οι δύο εικόνες αποτυπώνουν τον συνδυασμό παραδοσιακής νευροχειρουργικής με την σύγχρονη μετάδοση δεδομένων απο τον εγκέφαλο του ασθενούς σε υπολογιστές και στη συνέχεια επεξεργασία αυτών των δεδομένων και παραγωγή εικόνων που αξιοποιεί ο νευροχειρουργός στην χειρουργική πρακτική.

γ. Διεγχειρητικός Νευροφυσιολογικός Ελεγχος

Σχεδόν όλες οι νευροχειρουργικές παρεμβάσεις στον εγκέφαλο, τον νωτιαίο μυελό και την σπονδυλική στήλη, αντιπροσωπεύουν ένα δυνητικό κίνδυνο για το νευρικό σύστημα.

Ο διεγχειρητικός νευροφυσιολογικός έλεγχος ή διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση περιλαμβάνει μεθόδους συνεχούς μέτρησης της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα και προκλητά ηλεκτρικά δυναμικά, ώστε να εκτιμάται η λειτουργική ακεραιότητα τους, κατα την διάρκεια της επέμβασης.

Η παρακολούθηση αυτή – όσο διαρκεί η επέμβαση - αναγνωρίζει ηλεκτροφυσιολογικές μεταβολές που μπορεί να σημαίνουν ότι επίκειται νευρολογική βλάβη, εξαιτίας χειρουργικών χειρισμών, αναισθησιολογικών ρυθμίσεων ή μεταβολικών παραμέτρων.

Ο στόχος του διεγχειρητικού ελέγχου είναι να παρέχει λειτουργική καθοδήγηση σε χειρουργό και αναισθησιολόγο και να ειδοποιεί για επαπειλούμενη βλάβη, πριν αυτή συμβεί.

Στην πραγματικότητα προσφέρει μία “περίοδο χάριτος” μέσα στην οποία ο χειρουργός έχει την ευκαιρία να διαφοροποιήσει τους χειρισμούς του και να αποτρέψει μία επαπειλούμενη βλάβη πριν γίνει ανεπανόρθωτη.

Οι κύριες τεχνικές περιλαμβάνουν σωματοαισθητικά κινητικά δυναμικά, κινητικά προκλητά δυναμικά, ηλεκτρομυογράφημα, ακουστικά προκλητα δυναμικά και οπτικά προκλητά δυναμικά και εφαρμόζονται ως εξής:

α) τα σωματοαισθητικά κινητικά δυναμικά (somatosensory evoked potentials - SSEP) επιτρέπουν να ελέγχουμε την λειτουργικότητα της νευρικής οδού από την περιφέρεια προς τον εγκέφαλο μέσω του νωτιαίου μυελού.

Εφαρμόζουμε ηλεκτρικά ερεθίσματα σε περιφερικό σημείο (π.χ. στο μέσο νεύρο στον καρπό, ή το κνημιαίο νεύρο στο πόδι), που διαδίδονται μέσω του νωτιαίου μυελού, και τα ανιχνεύουμε και καταγράφουμε σε κεντρικότερο σημείο.

β) στα κινητικά προκλητά δυναμικά (motor evoked potentials - MEP) εφαρμόζουμε εξωκρανιακά ηλεκτρικά ερεθίσματα στην κινητική περιοχή του εγκεφάλου, αυτά διατρέχουν τον νωτιαίο μυελό και φθάνουν στους μύες, όπου λαμβάνουμε δυναμικά, περιφερικά από τα άκρα.

γ) με το ηλεκτρομυογράφημα ελέγχουμε εγκεφαλικά νεύρα εφαρμόζοντας ηλεκτρικό ερεθισμό στο νεύρο (στην περιοχή της επέμβασης) και καταγράφοντας τα κινητικά δυναμικά που λαμβάνουμε περιφερικά από τους μύες που νευρώνονται από το νεύρο.

δ) τα ακουστικά προκλητα δυναμικά (auditory evoked potentials – ΑΕΡ) είναι χρήσιμα όταν χειρουργούμε κοντά στην περιοχή του νεύρου της ακοής και βοηθούν να αποτρέψουμε βλάβη του νεύρου ή βλάβη του πυρήνα του στο εγκεφαλικό στέλεχος.

ε) τα οπτικά προκλητά δυναμικά (visual evoked potentials – VΕΡ) είναι χρήσιμα όταν χειρουργούμε στην περιοχή του οπτικού νεύρου και βοηθούν να αποτρέψουμε βλάβη του οπτικού νεύρου.

Γενικώς, συγκρίνουμε τα δυναμικά που λαμβάνουμε, ενώ εξελίσσεται η επέμβαση, με δυναμικά που λάβαμε αμέσως πριν αρχίσει η επέμβαση, τα οποία αντιπροσωπεύουν την φυσιολογική κατάσταση.

Αν τα δυναμικά είναι φυσιολογικά, διαπιστώνουμε την λειτουργική ακεραιότητα εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού.

Οι μεταβολές που αξιολογούνται περιλαμβάνουν τις παρακάτω:

α) μείωση στην ένταση,

β) καθυστέρηση στην μετάδοση του δυναμικού ή

γ) αλλαγή στην κυματομορφή του υποδηλώνει στο χειρουργό ότι οι χειρουργικοί χειρισμοί έχουν φθάσει στο όριο ανοχής ή ασφαλείας του νευρικού συστήματος και πρέπει να τροποποιηθούν ώστε να μην συμβεί κάποια βλάβη.

Εικόνα 9α. Συσκευή με τον εξοπλισμό διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης.

Εικόνες 9β και 9γ. Γραφικές παραστάσεις ηλεκτρικών δυναμικών όπως λαμβάνονται από το σύστημα διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης.

Διαγνωστικές Χειρουργικές Επεμβάσεις

Ο προαναφερθής ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος συνήθως συλλέγει επαρκή δεδομένα προκειμένου να οριοθετηθεί η επιληπτογόνος εστία και να αποφασισθεί η χειρουργική επέμβαση.   Σε μία όμως μικρή αλλά αξιοσημέιωτη μειονότητα ασθενών, ο προεγχειρητικός έλεγχος μπορεί να αφήσει κάποια αδιευκρίνιστα σημεία, τα οποία δεν επιτρέπουν επαρκή βεβαιότητα για την εντόπιση και τα όρια της επιληπτογόνου ζώνης.  Ενα σημαντικό πρόβλημα προκύπτει όταν φαίνεται ότι δύο ή τρείς εστίες ενεργοποιούνται ταυτόγχρονα και πρέπει να καθορισθεί σε ποιά από τις τρείς αρχίζει το επιληπτικό φαινόμενο και πως εξαπλώνεται.   Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται σε δύο επεμβάσεις, με μικρή χρονική απόσταση μεταξύ τους:  α) την ή πρώτη ή διερευνητική επέμβαση που γίνεται για να εξαχθούν προσθετα δεδομένα, και β) την δεύτερη ή κύρια επέμβαση που γίνεται για να θεραπευθεί ο ασθενής.

Κατα την πρώτη, δηλ. την διερευνητική επέμβαση, που πραγματοποιείται συνήθως λίγες ημέρες πριν από την κύρια επέμβαση, διαμέσου μίας μικρής κρανιοτομίας, τοποθετούνται α) ηλεκτρόδια τύπου ταινίας ή μεμβράνης στον φλοιό του εγκεφάλου, ή β) κυλινδρικά ηλεκτρόδια σε βαθύτερες δομές.   Στη συνέχεια, για λίγες ημέρες, γίνεται καταγραφή των κρίσεων.  Οταν συγκεντρωθούν επαρκή δεδομένα, που μας επιτρέπουν να έχουμε βεβαιότητα αναφορικά με την πραγματική εστία των κρίσεων, προβαίνουμε στην δεύτερη δηλ. στην κύρια επέμβαση.  

Οι επεμβατικές διαγνωστικές πράξεις που πραγματοποιούμε κατα την διερευνητική επέμβαση περιλαμβάνουν τα παρακάτω:

 α).  Επεμβατικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα.   Σε αυτή την δοκιμασία, γίνεται μέσω μικρής κρανιοτομίας, τοποθέτηση επιλεγμένων τύπων ηλεκτροδίων, που μπορεί να είναι επισκληρίδιες ή υποσκληρίδιες ταινίες ή μεμβράνες για εκετεταμένες καταγραφές από τον εγκεφαλικό φλοιό ή κυλινδρικά βαθέα ενδοεγκεφαλικά ηλεκτρόδια για καταγραφές από βαθύτερους πυρήνες και δομές του εγκεφάλου.

β). Διεγχειρητικό ηλεκτροφλοιογράφημα (ΗΦΓ). Σε αυτή την δοκιμασία, γίνεταιηλεκτρικός ερεθισμός της επιληπτογόνου ζώνης και γειτονικών περιοχών ωστε να καθορισθούν τα όρια της βλάβης και τα όρια του κρίσιμου εγκεφαλικού φλοιού, στον οποίο δεν πρέπει να επεκταθεί η επέμβαση.

 γ).  Εγκεφαλική χαρτογράφηση.  Σε αυτή την δοκιμασία, γίνεται τοποθέτηση πλεγμάτων ηλεκτροδίων στον εγκεφαλικό φλοιό κατα την διάρκεια της διερευνητικής επέμβασης, και στη συνέχεια για λίγες ημέρες γίνονται καταγραφές και ερεθισμός περιοχών του εγκεφαλικού φλοιού ώστε να χαρτογραφηθούν οι σημαντικές λειτουργικές περιοχές γύρω από την επιληπτογόνο βλάβη.  

 

Εικόνα 10α,10β. Σχέδιο που απεικονίζει την θέση της επιληπτογόνου εστίας στον εγκέφαλο (κόκκινη κυκλική περιοχή) και την εξάπλωση του επιληπτικού φαινομένου (κόκκινα βέλη)  (10α) και σχεδιαστική απόδοση των ηλεκτροδίων (10β) που τοποθετούνται για προσδιορισμό των ορίων της επιληπτικής εστίας και για την ανίχνευση των διαδρομών εξάπλωσης της επιληπτικής διαδικασίας που προκαλεί την κρίση.

 

Εικόνα 11α,11β.  Απεικόνιση στην μαγνητική τομογραφία ενός βαθέως ενδοεγκεφαλικού ηλεκτροδίου στην αμυγδαλή – ιππόκαμπο αριστερά για διαγνωστική καταγραφή ηλεκτρικών δυναμικών και ηλεκτρική διέγερση [σε εγκάρσια (11α) και οβελιαία (11β) τομή].

 

Εικόνα 12α,12β.  Σχεδιαστική αναπαράσταση (δεξιά) του εγκεφαλικού φλοιού και των περιοχών στις οποίες είναι τοποθετημένα τα καταγραφικά ηλεκτρόδια τύπου μεμβράνης με αριθμημένο τον κάθε πόλο στην μετωποκροταφική χώρα [φέρουν τα γράμματα C, Eκαι F].   Διακρίνεται επίσης η σχεδιαστική αναπαράσταση της θέσεως του κυλινδρικού βαθέως ηλεκτροδίου που έχει εισαχθεί στον κροταφικό λοβό [φέρει το γράμμα Β] (12α).   Στην ακτινογραφία κρανίου αριστερά, βλέπουμε την απεικόνιση της θέσεως και εύρους των καταγραφικών ηλεκτροδίων, στον ίδιο ασθενή (12β).

Εικόνα 13α,13β.  Στο μέσον της εικόνας, σχεδιαστική αναπαράσταση του εγκεφαλικού φλοιού και της θέσεως των καταγραφικών ηλεκτροδίων.  Δεξιά και αριστερά απεικονίζονται οι ηλεκτροεγκεφαλογραφικές καταγραφές που έχουμε λάβει απο τα ηλεκτρόδια (13α) και η εικόνα των ηλεκτροδίων στον ίδιο ασθενή στην ακτινογραφία κρανίου (13β).

Εικόνα   14α,14β.  Διεγχειρητικό ηλεκτροφλοιογράφημα.  Διακρίνεται η μεμβράνη των ηλεκτροδίων στον εγκέφαλο του ασθενούς (14α) και η περιοχή αφαίρεσης της βλάβης από τον φλοιό του ασθενούς (14β). 

Χειρουργικές Εκτομές ή Διατομές Επιληπτογόνου Εγκεφαλικής Περιοχής

Είδη Χειρουργικών Επεμβάσεων

Η χειρουργική επέμβαση στην επιληψία πρέπει να αρχίσει με τον σωστό σχεδιασμό που περιλαμβάνει μελέτη και αναλυση του τρόπου ανάπτυξης των ελίκων και αυλάκων του εγκεφαλου στην μαγνητική τομογραφία και πως διαφοροποιουνται από την ανάπτυξη της βλάβης.  Αυτα τα δεδομένα πρέπει να αξιοποιηθούν στο χειρουργικό πεδίο.  

Οι χειρουργικές επεμβάσεις υπάγονται σε τρείς κατηγορίες:  

1). Εκτομή επιληπτογόνου εστίας

α). Εκτομή επιληπτογόνου εστίας στον κροταφικό λοβό.  Οι χειρουργικές αυτές επεμβάσεις αντιμετωπίζουν το σύνδρομο της σκλήρυνσης ιπποκάμπου ή έσω κροταφικής σκλήρυνσης (mesial temporal sclerosis), που αποτελεί και την πιο συχνή υποκείμενη παθολογία των ασθενών με κροταφική επιληψία (σε ποσοστό περίπου 80%). Εχουν καθιερωθεί δύο τύποι επεμβάσεων που περιλαμβάνουν: την εκλεκτική αμυγδαλοϊπποκαμπεκτομή ή την μερική κροταφική λοβεκτομή(ευρύτερη επέμβαση της προηγούμενης).

Τα ποσοστά μετεγχειρητικού τερματισμού των κρίσεων είναι πολύ ικανοποιητικά.  Σε κατάλληλες περιπτώσεις φθάνουν το 95%, ιδιαίτερα, σε περιπτώσεις που υπάρχει μονόπλευρη ατροφία ιπποκάμπου, ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα συμβατά με την ύπαρξη μονήρουςεπιληπτογόνου εστίας, και ο αντίπλευρος ιππόκαμπος είναι φυσιολογικός.                                                                                                                                                                                  

 

 

Εικόνα 15.  Επιληπτογόνος εστία στον ιπποκάμπο και αμυγδαλή του δεξιού κροταφικού λοβού στη μαγνητική τομογραφία σε διαφορετικούς ασθενείς με χαρακτηριστικά διόγκωσης στον ένα ασθενή (15α), χαρακτηριστικά έσω κροταφικής σκλήρυνσης στον άλλο ασθενή (15β) σε στεφανιαία [πρόσθια] τομή, σκλήρυνση ιπποκάμπου σε εγκάρσια τομή (15γ) και τοποθέτηση βαθέως ηλεκτροδίου για καταγραφή ηλεκτρικής δραστηριότητας ιπποκάμπου αριστερά σε εγκάρσια τομή.

Εικόνα 16α,β,γ.  Θεραπευτική εκτομή επιληπτογόνου εστίας κροταφικού λοβού, απεικονίζεται ως μικρή ωοειδής περιοχή, μαύρου χρώματος στην μαγνητική τομογραφία, σε στεφανιαίες τομές (16α, 16β) και οβελιαία  τομή (16γ).  

 

2). Εκτομή επιληπτογόνου έλικας του εγκεφάλου, εκτός κροταφικού λοβού (Εξωκροταφική εκτομή).   Στις περιπτώσεις αυτές, οι πιο συνήθεις αιτίες της επιληπτογόνου δραστηριότητας περιλαμβάνουν την φλοιώδη δυσπλασία, τις εξεργασίες χαμηλής κακοήθειας, τις τραυματικές και μετεγχειρητικές ουλές, τις αγγειακές δυσπλασίες, κ.ά.

Εικόνα 17.   Επιληπτογόνος εστία στήν οπίσθια δεξιά κροταφική χώρα, στη μαγνητική τομογραφία, σε στεφανιαία τομή (17α), οβελιαία τομή (17β) και η θέση της βλάβης σχεδιασμένη πάνω στην μεμβράνη της αγγειογραφίας (17γ).  Χειρουργικός σχεδιασμός της θέσεως της βλάβης σε χάρτη των ελίκων του εγκεφάλου (17δ).  Αντιστοίχιση των δεδομένων από την αγγειογραφία (17ε) και τον χάρτη εγκεφαλικού φλοιού (17δ) με την θέση της βλάβης στο χειρουργικό πεδίο (17στ) και την επέκταση της επιληπτογόνου ζώνης, πέραν των ορίων της δομικής βλάβης, άνωθεν και κάτωθεν της φλέβας του Labbe.            

3).  Εκτομή δομικά ανώμαλου ή δυσπλαστικού ιστού. 

Στην κατηγορία αυτή υπάγονται: 

1). Εκτομές μετατραυματικών ουλών

2). Ημισφαιρεκτομή. Εφαρμόζεται σπανίως σε σύνδρομο Rasmussen’s.
4).  Αποσύνδεση επιληπτογόνου περιοχής από λοιπό εγκέφαλο

Στην κατηγορία αυτή υπάγονται:

α).  Διατομή του μεσολοβίου για να παρεμποδιστεί η διάδοση της επιληπτικής δραστηριότητας μεταξύ των εγκεφαλικών ημισφαιρίων.

β).  Πολλαπλές υποφλοιώδεις διατομές κατά Morrell για να παρεμποδιστεί η διαφλοιική διάδοση της επιληπτικής δραστηριότητας.

Εικόνα 18.   Σχεδιαστική αναπαράσταση της διάταξης του προσωπικού και του εξοπλισμού προκειμένου να γίνει η χειρουργική επέμβαση με ευχαίρεια επικοινωνίας του ασθενή με το προσωπικό ώστε να ελέγχεται ο λόγος και η κίνηση κατά την επέμβαση.   Μία σινδόνη σε γωνιώδη διάταξη, απομονώνει την χειρουργική ομάδα από τον νευροψυχολόγο που εξετάζει τον ασθενή και το λοιπό αναισθησιολογικό και νοσηλευτικό προσωπικό.

Επεμβάσεις Ηλεκτρικής Νευροτροποποίησης Επιληπτογόνου Εγκεφαλικής Περιοχής

 Στην κατηγορία αυτή υπάγονται:

1).  Ο ερεθισμός του (αριστερού) πνευμονογαστρικού νεύρου με διεγέρτη (Vagus Nerve Stimulation – VNS) για ασθενείς που δεν έχουν εξαιρέσιμη επιληπτική εστία στον εγκέφαλο.

Η μέθοδος είναι κατάλληλη για ασθενείς που πάσχουν κυρίως από κρίσεις αιφνίδιας πτώσης στο έδαφος (drop attacks) σύνδρομο Lennox-Gastaut και άλλες κρίσεις, σε ασθενείς στους οποίους δεν έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχει μια χειρουργικά εξαιρέσιμη επιληπτογόνος βλάβη. 

Εικόνα 19α,19β. Σύστημα διέγερσης του πνευμονογαστρικού νεύρου, τοποθετημένο για έλεγχο επιληψίας (19α) και η συσκευή του διεγέρτη (19β).  

2).  Ηλεκτρική εγκεφαλική διέγερση βαθέων πυρήνων του εγκεφάλου γνωστή ως Βαθεία Εγκεφαλική Διέγερση.  Έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια ως θεραπευτική προσέγγιση στις περιπτώσεις που η εφαρμογή των προαναφερθέντων τεχνικών δεν ενδείκνυται.  Η περιοχή του εγκεφάλου που θεωρείται σημαντικός κόμβος διέγερσης και έχει αξιολογηθεί εκετενέστερα είναι ο πρόσθιος θαλαμικός πυρήνας (anterior thalamic nucleus - ΑΤΝ).  Με ανάλογο τρόπο, σε μικρότερο βαθμό, έχουν γίνει επεμβασεις σε ασθενείς στον έσω κεντρικό θαλαμικό πυρήνα (CM), υποθαλαμικό πυρήνα (STN), κερκοφόρο πυρήνα, το σύμπλεγμα της αμυγδαλής - ιπποκάμπου και τον οπίσθιο υποθάλαμο.

Εκόνα 20.  Σχέδιο που απεικονίζει την εμφύτευση συστήματος βαθείας εγκεφαλικής ηλεκτρικής διέγερσης για έλεγχο της επιληψίας.

Εκβαση - Αποτελέσματα

Δεδομένης της πολλαπλότητας των αιτίων της επιληψίας και των διαφορετικών εντοπίσεων της επιληπτογόνου εστίας, είναι δύσκολο να εκφρασθούν με ακριβή μαθηματικά μεγέθη τα αποτελέσματα και η διάρκεια τους στο χρόνο.  

Εάν γίνει ορθή επιλογή του ασθενούς προς θεραπεία και ορθή επιλογή της εφαρμοζόμενης χειρουργικής μεθόδου, σύμφωνα με διεθνείς στατιστικές μελέτες, αναμένεται ότι θα υπάρξούν – σε μία γενική περιγραφή -  τα παρακάτω αποτελέσματα:  

 Κροταφική επιληψία

α). Τερματισμός των επιληπτικών κρίσεων ή σημαντικός περιορισμός τους στο 80% των χειρουργούμενων ασθενών.

β).  Σημαντική μείωση της συχνότητας σε λιγότερο απο 4 επεισόδια κρίσεων τον χρόνο στο 10 % των ασθενών   

γ). Αδυναμία βελτίωσης των κρίσεων στο 10 % των ασθενών.  

Μη Κροταφική επιληψία

α). Τερματισμός των επιληπτικών κρίσεων ή σημαντικός περιορισμός τους στο 60% των χειρουργούμενων ασθενών.

β). Σημαντική μείωση της συχνότητας σε λιγότερο απο 4 επεισόδια κρίσεων τον χρόνο στο 15 % των ασθενών 

γ).  Αδυναμία βελτίωσης των κρίσεων στο 25 % των ασθενών. 

Εργο του Καθηγητή Δαμιανού Ε. Σακά

Συμφωνα με την διεθνή πρακτική, θα πρέπει να υπάρχει τουλάχιστον ένα μείζον Κέντρο Χειρουργικής Θεραπείας της Επιληψίας κάθε 10.000.000 κατοίκους. Αυτό συμβαίνει σε αντίστοιχες ευρωπαικές χώρες Βέλγιο Ολλανδία, αλλά και Ιταλία, Βρεττανία, Γερμανία,  κ.λπ.  Ο καθηγητής Δ. Σακάς αναγνώρισε, την αναγκαιότητα της δημιουργίας ενός Κέντρου Χειρουργικής Θεραπείας της Επιληψίας στη χώρα μας. Το κέντρο αυτό οφείλει να αντιμετωπίζει χειρουργικά περίπου 40 - 50 περιπτώσεις, το έτος, ανά 10.000.000 κατοίκους. Αυτοί οι ασθενείς μπορούν να απαλλαγούν από μία ζωή που χαρακτηρίζεται απο λήψη πολλών φαρμάκων, επαναλαμβανόμενων κρίσεων και τραυματισμών, κατάθλιψη, γνωσιακές δυσκολίες και κοινωνικούς περιορισμούς και αντι αυτών των προβλημάτων, να ενταχθούν στην κοινότητα και να ζήσουν φυσιολογικά.    

Με βάση αυτό τον προβληματισμό, ο Καθηγητής Δ. Σακάς δημιούργησε, χάρις στην συνεργασια με εκλεκτούς Ελληνες επιστήμονες, το πρώτο και μεγαλύτερο σε δραστηριότητα Κέντρο Χειρουργικής Θεραπείας της Επιληψίας στην Ελλάδα.  Ο συνολικός αριθμός των χειρουργηθέντων επιληπτικών ασθενών κατα τα τελευταία έτη υπερβαίνει τους 300.

Το Κέντρο διαθέτει όλο το εξειδικευμένο προσωπικό και την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή υψηλής τεχνολογίας για αποτελεσματική αντιμετώπιση ασθενών με χρόνια φαρμακοανθεκτική επιληψία. Στην υποδομή περιλαμβάνεται και ο ειδικά εξοπλισμένος θάλαμος της Video-Eγκεφαλογραφίας όπου είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί πολυήμερη 24ωρη καταγραφή επιληπτικών κρίσεων στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου του ασθενούς. Στο Κέντρο πραγματοποιείται όλο το φάσμα των εξειδικευμένων επεμβάσεων επιληψίας.

Διεθνής Αναγνώριση

Η διεθνής αναγνώριση του έργου της Μονάδας αποδεικνύεται απο τον μεγάλο αριθμό δημοσιεύσεων σε διεθνή ιατρικά περιοδικά και ανακοινώσεων σε διεθνή συνέδρια, όπως εμφαίνεται απο τον παρακάτω ενδεικτικό κατάλογο.   

Ερευνητικό έργο στη Διεθνή Βιβλιογραφία

1).  Circulating miR-146a and miR-134 in predicting drug-resistant epilepsy in patients with focal impaired awareness seizures.  Epilepsia 61:959-970, 2020 

2).Reply to comment on "Indications and expectations for neuropsychological assessment in epilepsy surgery in children and adults". Epileptic Disorders 2020 22:353-354 

3).  Emotional asymmetries in refractory medial temporal and frontal lobe epilepsy: Their impact on predicting lateralization and localization of seizures.  Epilepsy & Behaviour 94:269-276, 2019

4).  Commentary on: Indications and expectations for neuropsychological assessment in epilepsy surgery in children and adults.Epileptic Disorders 21: 221-34, 2019 και Epileptic Disorders 21:611, 2019 

5).  Epileptic Patient with Mild Malformation of Cortical Development with Oligodendroglial Hyperplasia and Epilepsy (MOGHE): A Case Report and Review of the Literature.  Case Repοrts in Neurology Medical 9, 2019 

6).  Potential implications of Luria's work for the neuropsychology of epilepsy and epilepsy surgery: A perspective for re-examination.  Epilepsy & Behaviour 72:161-172, 2017 

7).  Simple Partial Status Epilepticus Manifested as Homonymous Hemianopsia: A Rare Intracranial Recording.Clinical Practice 6:840, 2016 

8).  Dynamics of regional brain activity in epilepsy: a cross-disciplinary study on both intracranial and scalp-recorded epileptic seizures.  Journal of Neural Engineering 11, 2014

9).  Simulating memory outcome before right selective amygdalohippocampectomy.  Neuropsychology Rehabilitation 23:401-15, 2013

10).  Ictal intracranial recording from a 'burned-out hippocampus'. Medical Principles Practice 22:92-5, 2013 

11).  Passivity phenomena in nocturnal frontal-lobe epilepsy.  Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience  23:E26-7, 2011

12).  Comparison of fractal dimension estimation algorithms for epileptic seizure onset detection.  Journal of Neural Engineering 7, 2010

13).  Remission of drug-resistant epileptic psychosis following left selective amygdalohippocampectomy.  Epilepsy & Behaviour 14:393-5, 2009

Εκπαιδευτικό έργο     

Ο Καθηγητής Σακάς εχει λάβει και ανταποκριθεί μεγάλο αριθμό προσκλήσεων να συμμετάσχει ώς εκπαιδευτής νέων νευροχειρουργών σε διάφορα διεθνή σεμινάρια, από τα οποία ορισμένα ενδεικτικώς αναφέρονται παρακάτω, σε πολλές χώρες του κόσμου, από τις οποίες ενδεικτικώς αναφέρονται οι παρακάτω: 

α).   World Federation of Neurosurgical Societies

Πολλά μαθήματα και εκπαιδευτικές δράσεις με την ιδιότητα του Chairman of the Neuromodulation Committee

β).   International Neuromodulation Society

Μαθήματα και ομιλίες στην Κίνα 

γ).   European Society of Stereotactic and Functional Neurosurgery

Μέλος της εκπαιδευτικής ομάδας σε χειρουργικές τεχνικές και μαθήματα σε νεόυς ευρωπαίους νευροχειρουργούς, σε πολλές ευρωπαικές χώρες, σχετικά με την αποφυγή επιπλοκών στην χειρουργική μεθοδολογία θεραπείας της επιληψίας. 

δ).   European Association of  Neurosurgical Societies

Πολλά μαθήματα και εκπαιδευτικές δράσεις με την ιδιότητα του Chairman of the Section of Stereotactic and Functional Neurosurgery 

ε).   World Academy of Neurological Surgery

Μαθήματα και ομιλίες στην Βραζιλία, Αυστρία, Τσεχία, κ.λπ. 

στ).  Asian Epilepsy Surgery Society

Μαθήματα και ομιλίες στην Κίνα και Ν.  Κορέα σε θέματα χειρουργικών τεχνικών για θεραπεία της επιληψίας.   

Παρακάτω, περιλαμβάνονται ενδεικτικά έντυπα με τα προγράμματα αυτών των εκδηλώσεων.   

Σύνταξη Ευρωπαικών Οδηγιών για την Χειρουργική Θεραπεία της Επιληψίας

Η διεθνής αναγνώριση του υψηλού επιπέδου παρεχομένων υπηρεσιών στο επίπεδοπεδίοτης χειρουργικής θεραπείας της επιληψίας, ήταν ο κύριος λόγος που τρείς Ευρωπαικές Επιστημονικές Εταρείες, και ειδικότερα η Union Européenne des Médecins Spécialists (UEMS), η European Association of Neurosurgical Societies (EANS)και η European Society for Stereotactic and Functional Neurosurgery (ESSFN)ανέθεσαν απο κοινού σε ομάδα ειδικών νευροχειρουργών, υπό τον συντονισμό του Καθηγητή Σακά την σύνταξη κανόνων, οδηγιών  και όρων για την ορθή λειτουργία των Νευροχειρουργικών Κέντρων που παρέχουν εκπαίδευση στην Χειρουργική Θεραπεία της Επιληψίας.  Οπως αναφέρεται στο σχετικό κείμενο, ο στόχος είναι να δημιουργηθεί ένας Εκπαιδευτικός Οδηγός (Training Charter) με τον οποίο να τεθούν υψηλά κριτήρια (standards) και διαδικασίες ελέγχου ποιότητας (quality control concepts).   

Ο Οδηγός ολοκληρώθηκε και οι επιμέρους οδηγίες περιγράφουν τις προδιαγραφές που πρέπει να χαρακτηρίζουν το Κέντρο που παρέχει την εκπαίδευση στην Χειρουργική Θεραπεία της Επιληψίας, το επίπεδο απαιτούμενης εμπειρίας από τον Διευθυντή, το επίπεδο απαιτούμενης προετοιμασίας από τον κάθε εκπαιδευόμενο, το σύνολο των απαιτουμένων επεμβάσεων και τις μεθόδους ελέγχου και αξιολόγησης.  Ο σκοπός της σύνταξης των προδιαγραφών ήταν η βελτίωση του επιπέδου και εναρμόνιση των επιλεγμένων εκπαιδευτικών νευροχειρουργικών κέντρων.  

Ο Οδηγός δημοσιεύθηκε με τον τίτλο: Training Charter in epilepsy surgery added competence by D.E. Sakas, et. al. Acta Neurochirurgica 155:1725-9, 2013. 

Αναγνώριση στην Ελλάδα

Η Μονάδα Χειρουργικής Θεραπείας της Επιληψίας απέσπασε διακρίσεις και βραβεύσεις από επιστημονικές εταιρείες και ευμενή σχόλια από ασθενείς και προβλήθηκε με άρθρα στα μέσα ενημέρωσης όπως φαίνεται παρακάτω. 

Βραβεία – Επιστολές σχετικά με θέματα χειρουργικής της επιληψίας

1).  Δεύτερο Bραβείο στο 11ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας (2017)

2).  Πρώτο Bραβείο καλύτερης εργασίας στο 7ο  Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας (2012)

3).  Δεύτερο Bραβείο Καλύτερης Εργασίας στο 7ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας (2012)

4).  Βραβείο Kαλύτερης Eργασίας στο 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελλήνων Νευρολόγων (2009)

5).  Βραβείο Kαλύτερης Eργασίας στο 21ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελλήνων Νευρολόγων (2008)

6).  Τρίτο Bραβείο Kαλύτερης Eργασίας στο 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας (2007)

7).  Βραβείο Kαλύτερης  Eργασίας στο 20ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελλήνων Νευρολόγων (2006)

Ενδεικτικά Δημοσιεύματα - Διακρίσεις - Επιστολές

• 
• 
• 
• 
• 
• 
•