Περιπτώσεις ασθενών

Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς, της κας Γεωργίας Σάντα, η οποία αισθάνθηκε αιφνιδίως έντονη κεφαλαλγία, και σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα υπέστη διαταραχή και ακολούθως απώλεια συνειδήσεως. Ο έλεγχος στο νοσοκομείο έδειξε ότι είχε υποστεί υπαραχνοειδή αιμορραγία λόγω ρήξεως εγκεφαλικού ανευρύσματος. Η συγκεκριμμένη ασθενής έπασχε από ανεύρυσμα που δεν μπορούσε να εμβολισθεί και έπρεπε να αντιμετωπισθεί με ανοικτή επέμβαση. Κατά την επέμβαση, πραγματοποιήθηκε χειρουργικός διαχωρισμός του ανευρύσματος από τον εγκέφαλο και πλήρης αποκλεισμός του από την κυκλοφορία αίματος στον εγκέφαλο με τοποθέτηση ενός μεταλλικού αγκτήρα (κλιπ), στο στόμιο του ανευρύσματος. Η μετεγχειρητική εξέλιξη της ασθενούς ήταν απολύτως ομαλή, χωρίς οποιαδήποτε επιπλοκή.

Κατά την νοσηλεία της ασθενούς, διαπιστώθηκε ότι η κα Γεωργία Σάντα ήταν κόρη του Αποστόλου Σάντα, του γενναίου αγωνιστή, που μαζί με τον Μανώλη Γλέζο κατέβασε την γερμανική σημαία από την Ακρόπολη, τον καιρό της Γερμανικής Κατοχής. Πέραν του ιατρικού μέρους, το βίντεο περιέχει αναφορά της ασθενούς στην γνωριμία και την σχέση που αναπτύχθηκε μεταξύ του καθηγητή Δαμιανού Σακά και του πατέρα της, αείμνηστου Λάκη Σάντα.

Ο Δ. Σακάς αναφέρεται στην μεγάλη τιμή και χαρά που αισθάνθηκε γνωρίζοντας τον Λάκη (Απόστολο) Σάντα, προς τον οποίο όλοι έχουμε ένα χρέος που δεν ξεπληρώνεται. Στο βίντεο επισημαίνεται ότι το εγχείρημα των Σάντα και Γλέζου να κατεβάσουν την γερμανική σημαία, δεν ήταν παρορμητική ενέργεια, αλλά απαίτησε λεπτομερή προετοιμασία. Κάθε Ελληνας οφείλει να μάθει περισσότερα για αυτό διαβάζοντας το βιβλίο του Λάκη Σάντα “Μια νύχτα στην Ακρόπολη”. Το βίντεο ολοκληρώνεται με μία επισήμανση του καθηγητή Δαμιανού Σακά, σχετικά με τον θαυμασμό και σεβασμό που ενέπνεε ο Λάκης Σάντας, ένας Ελληνας αγωνιστής, γεμάτος σοφία, γλυκύτητα και ταπεινότητα, ο οποίος ουδέποτε θέλησε να κερδίσει ανταλλάγματα βασιζόμενος στην αναγνώριση που είχε στην Ελληνική κοινωνία, ως ένας πραγματικός ήρωας.

Αντιμετώπιση ανευρυσμάτων στο Τμημα

Η αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων στο Τμήμα βασίζεται στην λειτουργίαομάδος ειδικών που περιλαμβάνει νευροχειρουργούς, επεμβατικούς νευροακτινολόγους, διαγνωστές νευροακτινολόγους, εντατικολόγους κ.α., σε δομημένη, τακτική συνεργασία. Η αξιολόγηση του ασθενούς γίνεται με τις πλέον σύγχρονες διαγνωστικές δοκιμασίες, με στόχο την πολύ εξειδικευμένη και λεπτομερή απεικόνιση του προβλήματος, πάνω στην οποία θα βασισθεί η επιλογή της λιγότερο επεμβατικής και περισσότερο αποτελεσματικής, εξατομικευμένης θεραπείας. Μετά τον καθορισμό της καλύτερης δυνατής θεραπευτικής μεθόδου, η εφαρμογή της βασίζεται στην υψηλή εξειδίκευση και μεγάλη εμπειρία των στελεχών της ομάδος. Τα μέλη της ομάδος έχουν μεγάλη εκπαιδευτική και ερευνητική εμπειρία, και τα ευρήματα που προκύπτουν από την εργασία τους αποτελούν το κύριο υλικό για ερευνητικά και εκπαιδευτικά προγράμματα που διεξάγονται υπο την αιγίδα των στελεχών της ομάδος.

Ενδεικτικές περιπτώσεις ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και θεραπεύθηκαν από ανευρύσματα και άλλες αγγειακές βλάβες έχουν αναρτηθεί σε άλλο μέρος του ιστότοπου μαζί με άλλες ενδεικτικές περιπτώσεις από άλλες παθήσεις.

Επιδημιολογικά και ανατομικά δεδομενα

Υπολογίζεται ότι κάθε έτος, 8-10 άτομα σε κάθε 1000 κατοίκους, θα υποστούν ρήξη ανευρύσματος. Ενα ραγέν ανεύρυσμα αποτελεί μια πολύ επικίνδυνη κατάσταση που χρήζει άμεσης ιατρικής αντιμετώπισης. Πολλά ανευρύσματα όμως δεν ρήγνυνται και δεν δημιουργούν προβλήματα. Υπολογίζεται ότι 4-5 % του πληθυσμού μπορεί να έχει ένα μη ραγέν ανευρυσμα. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι ένα ποσοστό από τα μη ραγέντα ανευρύσματα έχει χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν ότι επαπειλείται ρήξη και, συνεπώς, θα ήταν ασφαλέστερο οι ασθενείς αυτοί να υποβληθούν σε θεραπεία, ώστε η ρήξη του ανευρύσματος να αποφευχθεί.

Τα εγκεφαλικά ανευρύσματα είναι περισσότερο συχνά σε ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά, και περισσότερο συχνά στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες.

Τα ανευρύσματα έχουν μεγάλο φάσμα μεγεθών που ποικίλει από αυτά που συμβατικά θεωρούνται μικρά (διάμετρος 3 - 8 χιλιοστά), μεσαία (διάμετρος 9-16 χιλιοστά), μεγάλα (διάμετρος 17-25 χιλιοστά) και γιγαντιαία (διάμετρος πάνω απο 25 χιλιοστά). Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερο είναι το ανεύρυσμα, τόσο μεγαλύτερο κίνδυνο έχει να ραγεί και τόσο δυσκολότερο είναι να αντιμετωπισθεί.

Τα ανευρύσματα δημιουργούνται συνηθέστερα στο τοίχωμα αρτηριών που πορεύονται κοντά στην βάση του κρανίου μέσα σε αύλακες, ανάμεσα στις έλικες του εγκεφάλου, σε ένα χώρο που υπάρχει μεταξύ του φλοιού του εγκεφάλου και της αραχνοειδούς μήνιγγας, μίας λεπτής μεμβράνης που περιβάλλει τον εγκέφαλο. Για αυτό τον λόγο, η αιμορραγία μετά την ρήξη ανευρύσματος, αναπτύσσεται κυρίως σε αυτό τον χώρο και ονομάζεται υπαραχνοειδής αιμορραγία.

Αιτίες, προδιαθεσικοί παράγοντες και ταξινόμηση ανευρυσμάτων

Οι αιτίες γέννεσης των ανευρυσμάτων παραμένουν αδιευκρίνιστες. Πολλοί παράγοντες κινδύνου σχετίζονται με τον τρόπο ζωής, ασκούν διαχρονική επίδραση στα αγγεία και συμβάλλουν στην εξασθένηση του τοιχώματος των αρτηριών και στην δημιουργία ανευρυσμάτων. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι οι εξής: υπέρταση, κάπνισμα, μεγάλη ηλικία, κατάχρησηφαρμάκων, κατάχρηση αλκοόλ, τραυματισμοί, λοιμώξεις και συγγενή αίτια. Οταν οι παράγοντες κινδύνου είναι γεννετικοί ή σχετίζονται με κληρονομικότητα ασκούν την επίδραση τους στο πλαίσιο διαφόρων καταστάσεων που περιλαμβάνουν: α) νόσους του συνδετικού ιστού όπως το σύνδρομο Ehlers-Danlos, νόσο πολυκυστικών νεφρών, συγγενώς στενή αορτή, β) αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, και γ) οικογεννειακό ιστορικο ανευρύσματος.

Με κριτήριο την αιτιολογία, τα εγκεφαλικά ανευρύσματα ταξινομούνται στις παρακάτω κατηγορίες:

1. Συγγενή που οφείλονται σε συγγενή έλλειψη του μέσου χιτώνα, ένα πρόβλημα που συνδυάζεται επίσης με ανωμαλίες της έσω ελαστικής μεμβράνης.
2. Τραυματικά που προκαλούνται μετά από τραυματισμό του αγγείου και εξασθένηση των στιβάδων του τοιχώματος του.
3. Μυκωτικά που προκαλούνται από λοιμωγόνους παράγοντες, που μέσω αιματογενούς διασποράς, διεισδύουν στο τοίχωμα των αγγείων και προκαλούν την εξασθένηση του.
4. Αρτηριοσκληρωτικά που προκαλούνται από εκφυλιστικές αλλαγές του τοιχώματος των αγγείων λόγω αθηρωμάτωσης.
5. Αλλων αιτιολογιών που οφείλονται σε νοσήματα του συνδετικού ιστού ή σε ανοσοβιολογικούς παράγοντες.

Συμπτώματα ανευρυσμάτων

Θα πρέπει να διαχωρίσουμε τα συμπτώματα που προκαλεί ένα ραγέν από αυτά που προκαλεί ένα μη ραγέν ανεύρυσμα, διότι έχουν κρίσιμες διαφορές, όσον αφορά την κλινική εικόνα, τον βαθμό κινδύνου που αντιπροσωπεύουν για τον ασθενή, τις θεραπευτικές δυσκολίες και την αναγκαιότητα γιά άμεση αντιμετώπιση.

Ραγέντα ανευρύσματα

Ενα ανεύρυσμα που ρήγνυται συνήθως εκδηλώνεται με αιφνίδια έντονη κεφαλαλγία. Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει τον πονοκέφαλο “σαν να τον χτύπησαν με βαρύ αντικείμενο” ή “ σαν τον χειρότερο πονοκέφαλο που έχει βιώσει”. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχουν άλλα συμπτώματα όπως φωτοφοβία, διπλωπία, αυχενική δυκαμψία, ναυτία, έμετοι, σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις ή απώλεια συνειδήσεως.

Μη Ραγέντα ανευρύσματα

Ενα μη ραγέν ανεύρυσμα μπορεί να εκδηλωθεί με νευρολογικά συμπτώματα εάν έχει αποκτήσει μεγάλο μέγεθος και πιέζει γειτονικές νευρικές δομές. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πτώση βλεφάρου, διαστολή της κόρης, διπλωπία, θάμβος οράσεως, περιοφθαλμικό πόνο και πόνο ή αιμωδία στο πρόσωπο. Μελέτες έχουν δείξει ότι στους μισούς περίπου ανθρώπους, που έχουν ένα μη ραγέν ανευρυσμα, αυτό είναι ασυμπτωματικό (ιδιαίτερα όταν είναι μικρό), και θα ανακαλυφθεί τυχαία στο πλαίσιο ελέγχου για άλλη πιθανή πάθηση, ενώ στους υπόλοιπους, τα μη ραγέντα ανευρύσματα εκδηλώνονται συνήθως με τα παρακάτω συμπτώματα: κεφαλαλγία (37%), προβλήματα εγκεφαλικών νευρων (12%), επιληπτικές κρίσεις (18%), έλλειμμα όρασης (30%), αδυναμία (10%), και πόνος προσώπου (10%).

Διάγνωση ανευρυσμάτων

Μια πολύ ισχυρή υπόνοια για την παρουσία ανευρύσματος τίθεται από την λήψη του ιστορικού, τα συμπτώματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης όπως περιγράφηκαν παραπάνω. Η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιώνεται με συγκεκριμμένες διαγνωστικές εξετάσεις, που περιλαμβάνουν τις παρακάτω:

1. αξονική τομογραφία η οποία θα δείξει τα παρακάτω ευρήματα:
2. παρουσία αίματος μέσα στις αύλακες του εγκεφάλου, β) υδροκέφαλο,
3. περιοχές ισχαιμίας, δ) οίδημα, ε) αιμάτωμα.
4. οσφυονωτιαία παρακέντηση η οποία θα δείξει την παρουσία κυττάρων αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό
5. μαγνητική αγγειογραφία που ενδέχεται να δείξει το ανεύρυσμα.
6. ψηφιακή αγγειογραφία κατά την οποία εισάγεται χρωστική στο αρτηριακό σύστημα του εγκεφάλου - μέσω καθετήρα – προκειμένου να σκιαγραφηθεί και αναδειχθεί το ανεύρυσμα.

Γενική θεώρηση της θεραπείας των ανευρυσμάτων

Σε γενικές γραμμές, τρείς θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορούν να εφαρμοσθούν σε ασθενείς που πάσχουν απο ραγέν ή μη ραγέν ανευρυσμα:

1. συντηρητική, δηλ. φαρμακευτική καταπολέμηση επιβαρυντικών παραγόντων,
2. χειρουργική, δηλ. απολίνωση με εφαρμογή μεταλλικού αγκτήρα (clip),
3. ενδοαγγειακή δηλ. εμβολισμός με σπειράματα (coils), ή τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης (stent).

Η επιλογή της πλέον κατάλληλης θεραπείας καθορίζεται από την μορφολογία του ανευρύσματος, την γενική κατάσταση και νευρολογική εικόνα του ασθενούς και το αν ο ασθενής πάσχει από ραγέν ή μη ραγέν ανεύρυσμα. Η προσέγγιση για κάθε μία από αυτές τις δύο μεγάλες κατηγορίες (ραγέν/μη ραγέν ανεύρυσμα) περιγράφεται παρακάτω:

Ραγέντα ανευρύσματα

Σε κάθε ασθενή που έχει υποστεί ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος, είναι αναγκαία η αποτελεσματικη αντιμετώπιση του και ο αποκλεισμός του ανευρύσματος από την κυκλοφορία, είτε με χειρουργικό αγκτήρα (clip) ή με εμβολισμό με σπειράματα (coils) για να αποφευχθεί μια νέα ρήξη.

Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου για να πραγματοποιηθεί η θεραπευτική παρέμβαση βασίζεται σε αρκετές παραμέτρους, όπως είναι τα δομικά χαρακτηριστικά του ανευρύσματος, η ηλικία και γενική κατάσταση του ασθενούς και η αξιολόγηση της βαρύτητας της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας με βάση την Κλιμακα Hunt & Hess. Στην Κλιμακα αυτή, η κατάσταση του ασθενούς βαθμολογείται ως εξής:

1. Ηπια κεφαλαλγία, ελαφρά αυχενική δυσκαμψία, χωρίς άλλα συμπτώματα.
2. Μέτρια έως σοβαρή κεφαλαλγία, αυχενική δυσκαμψία, παρέσεις κρανιακών νευρων.
3. Υπνηλία, σύγχυση, ήπιο νευρολογικό έλλειμμα
4. Λήθαργος, μέτρια έως σοβαρή ημιπάρεση
5. Κώμα, αντιδράσεις έκτασης των μελών του σώματος

Η παραπάνω γενική προσέγγιση εφαρμόζεται στην πλειονότητα των ασθενών. Η μόνη περίπτωση να μην επιχειρηθεί αποκλεισμός του ανευρύσματος είναι όταν ο ασθενής είναι προχωρημένης ηλικίας και έχει άλλες σοβαρές παθήσεις που καθιστούν την πρόγνωση του πολύ επιβαρυμένη.

Μη Ραγέντα ανευρύσματα

Η απόφαση για αντιμετώπιση των μή ραγέντων ανευρυσμάτων βασίζεται – συμφωνα με σημαντικές μελέτες - σε αξιολόγηση τριών κυρίων παραμέτρων:
α) μέγεθος, β) ηλικία, γ) γενική κατάσταση του πάσχοντος.

Σύμφωνα με μία μεγάλη μελέτη, ο αθροιστικός κίνδυνος ρήξεως ενός μη ραγέντος ανευρύσματος της πρόσθιας κυκλοφορίας σε μία πενταετία, έχει υπολογισθεί με κριτήριο την διάμετρο του ανευρύσματος ως εξής:

α) διάμετρος έως 6 mm: 0 %, β) διάμετρος 7-12 mm: 2.5 %, γ) διάμετρος 13-24 mm: 14.5 % και δ) διάμετρος 25 mm ή μεγαλύτερη: 40 %. Οσον αφορά την οπίσθια κυκλοφορία σε συνδυασμό με την οπίσθια αναστομωτική αρτηρία, ο αθροιστικός κίνδυνος ρήξεως ενός μη ραγέντος ανευρύσματος σε μία πενταετία, έχει υπολογισθεί με κριτήριο την διάμετρο του ανευρύσματος ως εξής: α) διάμετρος έως 6 mm: 2.5 %, β) διάμετρος 7-12 mm: 14.5 %, γ) διάμετρος 13-24 mm: 18.5 % και δ) διάμετρος 25 mm ή μεγαλύτερη: 50 %.

Μία άλλη ανάλυση της βιβλιογραφίας κατέληξε στις παρακάτω συστάσεις-οδηγίες:

1. Μη ραγέντα ανευρύσματα που προκαλούν συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπισθούν
2. Τυχαίως ανακαλυφθέντα ανευρύσματα με διάμετρο έως 5 mm, είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται συντηρητικά.
3. Ανευρύσματα με διάμετρο 6 – 10 mm σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών πρέπει να μελετώνται σοβαρά ως κατάλληλλες περιπτώσεις για θεραπεία είτε με εμβολισμό ή με χειρουργική απολίνωση του ανευρύσματος.
4. μεγάλα, μη ραγέντα ανευρύσματα με διάμετρο πάνω από 10 χιλ., σε ασθενείς με ηλικία κάτω των 70 ετών, πρέπει να αντιμετωπίζονται είτε με εμβολισμό ή χειρουργική επέμβαση.

Πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι στην καθημερινή κλινική πράξη, έχει διαπιστωθεί αρκετές φορές ότι ανευρύσματα με διάμετρο μικρότερη των 7 mm μπορεί να υποστούν ρήξη και να προκαλέσουν υπαραχνοειδή αιμορραγία.
Συνεπώς, σε αυτή την κατηγορία, το μέγεθος, δεν πρέπει να είναι η μόνη παράμετρος, αλλά στην τελική απόφαση πρέπει να συνεκτιμώνται και άλλοι παράμετροι όπως ιστορικό υπερτάσεως, καπνίσματος, κατάχρησης αλκοόλ, και προγενέστερης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας τα οποία αποτελούν επιβαρυντικούς παράγοντες. Τέλος, επιβαρυντικοί παράγοντες όσον αφορά τον κίνδυνο ρήξης είναι το οικογενειακό ιστορικό ανευρυσμάτων και το θηλυκό φύλο.

Εικόνα 2. Απεικόνιση ανευρύσματος της οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας στην ψηφιακή αγγειογραφία [βέλος] (2α) και ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας στην ψηφιακή αγγειογραφία [βέλος] (2β).

Εικόνα 3. Απεικόνιση ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας [βέλος] στην ψηφιακή αγγειογραφία (3α) και ευμεγέθους ανευρύσματος του διχασμού της έσω καρωτίδος [ευρύ βέλος], και μικρότερου ανευρύσματος της οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας, στον ίδιο ασθενή [μικρό βέλος] (3β).

Εικόνα 4. Απεικόνιση ψηφιακής αγγειογραφίας που αναδεικνύει σφαιρικό ανεύρυσμα πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας [δεξιό κάτω βέλος] (4α) και ανεύρυσμα του διχασμού της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας [δεξιό οριζόντιο βέλος] (4β).

Αντιμετώπιση δευτερογενών προβλημάτων των ραγέντων ανευρυσμάτων

Η αιμορραγία που προκαλείται μετά τη ρήξη ενός ανευρύσματος– εάν είναι σχετικά μεγάλη - προκαλεί σοβαρή άμεση βλάβη στους γειτονικούς ιστούς του ανευρύσματος και μικρότερη βλάβη σε απώτερους ιστούς, καθώς και αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως. Εαν η αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως είναι μεγάλη, η παροχή αίματος και οξυγόνου στον εγκέφαλο θα μειωθεί, και ο ασθενής ενδέχεται να υποστεί απώλεια συνειδήσεως, ακόμη και θάνατο.

Οι κυριώτερες δευτερογεννείς εξελίξεις και επιπλοκές μετά την ρήξη ανευρύσματος είναι οι εξής:

1. Αγγειόσπασμος. Ο αγγειόσπασμος είναι μία συνήθης εξέλιξη μετά την ρήξη ανευρύσματος, ιδιαίτερα εάν έχει προκληθεί αξιοσημείωτη αιμορραγία. Αρχίζει συνήθως την 3η ημέρα μετά την αιμορραγια, με αποτέλεσμα η διάμετρος σε πολλά αγγεία να γίνει μικρότερη του φυσιολογικού, να μειωθεί η παροχή αίματος και οξυγόνου και να δημιουργηθεί σοβαρός κίνδυνος πρόκλησης εμφράκτου και επιδείνωσης του ασθενούς. Η αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής συνήθως βασίζεται σε θεραπευτικό πρωτόκoλλο χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών και διατήρησης επαρκώς υψηλής αρτηριακής πίεσης και οξυγόνωσης ώστε να μήν περιορισθεί η άρδευση και οξυγόνωση του εγκεφάλου.
2. Επαναιμορραγία. Η αρχική ρήξη και αιμορραγία ενός ανευρύσματος είναι συνυφασμένη με τον σημαντικότατο κίνδυνο μίας δεύτερης ρήξεως και επαναιμορραγίας, η οποία μπορεί να συμβει σε διάστημα ολίγων ημερών από την πρώτη ρήξη, και συνήθως προκαλεί βαρύτερη αιμορραγία και πρόσθετες νευρολογικές βλαβες. Είναι λοιπόν απόλυτη προτεραιότητα να αντιμετωπισθεί έγκαιρα το ανεύρυσμα και να αποφευχθεί ο κίνδυνος της νέας βαρύτερης αιμορραγίας.
3. Υδροκέφαλος. Η αιμορραγία που προκαλείται από την ρήξη του ανευρύσματος και εξαπλώνεται γύρω από τον εγκέφαλο, μέσα στις αύλακες και τις υπαραχνοειδείς δεξαμενές, μπορεί να παρεμποδίσει την φυσιολογική κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, το οποίο παράγεται καθημερινά, περιβρέχει τον εγκεφαλο και εξέρχεται του κρανίου δια μέσου των μεγάλων φλεβικών αποχετευτικών οδών. Οταν η κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού παρεμποδίζεται, αυξάνεται η ποσότητα του μέσα στην κρανιακή κοιλότητα, με αποτέλεσμα να αυξηθεί η ενδοκρανιακή πίεση και να δημιουργηθεί κίνδυνος δευτερογενούς πλήγματος, στον ήδη τραυματισμένο από την αιμορραγία εγκέφαλο. Για αυτό τον λόγο, μόλις γίνει αντιληπτό ότι ο ασθενής αναπτύσσει υδροκέφαλο, πρέπει να γίνουν κατάλληλες διορθωτικές ενέργειες που περιλαμβάνουν την τοποθέτηση παροχέτευσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
4. Υπονατριαιμία. Η αιμορραγία που προκαλείται από την ρήξη του ανευρύσματος και εξαπλώνεται γύρω από τον εγκέφαλο, μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία του υποθαλάμου και διαταραχή του ισοζυγίου του νατρίου και της ποσότητας του στο αίμα. Αυτό ενέχει τον κίνδυνο πρόκλησης οιδήματος και πρόσθετης βλαβης του ήδη τραυματισμένου από την αιμορραγία εγκεφάλου. Συνεπώς, η υπονατριαιμία θα πρέπει να διορθωθεί άμεσα, με κατάλληλη ρύθμιση των χορηγουμένων διαλυμάτων στον ασθενή.

Συντηρητική θεραπεία

H συντηρητική θεραπεία απευθύνεται σε ασθενείς που δεν επιθυμούν ή δεν είναι εφικτό να χειρουργηθούν και σκοπεύει να ελαχιστοποιήσει την επιβαρυντική επίδραση παραγόντων που συμβάλλουν στην αύξηση του μεγέθους και την ρήξη του ανευρύσματος. Η κύρια στόχευση της συντηρητικής αγωγής είναι ο τερματισμός του καπνίσματος και η μείωση της αρτηριακής πίεσης, διότι αυτοί είναι οι δύο κυριώτεροι παράγοντες που συμβάλλουν στην αύξηση του μεγέθους και του κινδύνου ρήξεως του ανευρύσματος.

Μέρος της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η παρακολούθηση της εξέλιξης του μεγέθους και του σχήματος του ανευρύσματος, σε τακτά διαστήματα, κυρίως με μαγνητική αγγειογραφία και αξονική τομογραφία, και, σε αραιότερα διαστήματα, με ψηφιακή αγγειογραφία.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Ο αποκλεισμός ενός ανευρύσματος από την κυκλοφορία με την τεχνική της τοποθέτησης μεταλλικού αγκτήρος στον αυχένα του, απαιτεί πρώτα την διενέργεια κρανιοτομίας, δηλ. ενός μικρού ανοίγματος στο κρανίο, μέσω του οποίου, ο νευροχειρουργός προσεγγίζει την περιοχή του εγκεφάλου στην οποία ευρίσκεται το ανεύρυσμα. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας το νευροχειρουργικό μικροσκόπιο το οποίο μεγενθύνει το οπτικό πεδίο και προσφέρει ισχυρό φωτισμό, το ανεύρυσμα, και ιδιαίτερα ο αυχένας του αποκολλάται προσεκτικά από το εγκεφαλικό παρέγχυμα, που το περιβάλλει. Απο την στιγμή που ο αυχένας, ο σάκος του ανευρύσματος, και οι γειτνιάζοντες αγγειακοί κλαδοι έχουν αποκολληθεί επαρκώς, μπορεί να τοποθετηθεί ο μεταλλικός αγκτήρας στον αυχένα του ανευρύσματος. Ο αγκτήρας (clip) έχει δύο σκέλη και μηχανισμό ελατηρίου και επιτρέπει να τοποθετηθούν τα σκέλη του αγκτήρα πιεστικά γύρω από τον αυχένα του ανευρύσματος. Με αυτό τον τρόπο, το ανεύρυσμα αποκλείεται από την κυκλοφορία και το τροφοφόρο αγγείο του ανευρύσματος αποκτά εκ νέου, μία κανονική ανατομική διαμόρφωση. Πρέπει να σημειωθεί οτι η σωστή και ασφαλής χειρουργική θεραπεία των ανευρυσμάτων είναι απαιτητική τεχνική που απαιτεί μεγάλη εξειδικευμένη εμπειρία.

Εμβολισμός των ανευρυσμάτων

Κατά τον εμβολισμό ενός ανευρύσματος, ένας πολύ λεπτός καθετήρας εισάγεται δια της μηριαίας αρτηρίας και προωθείται, μέσα στον εγκέφαλο, στην αρτηρία που φέρει το ανεύρυσμα. Οταν το άκρο του καθετήρα φθάσει στον αυχένα του ανευρύσματος, ένα σύρμα από ειδικό υλικό προωθείται δια του καθετήρα μέχρι το στόμιο του ανευρύσματος, και από το άκρο του σύρματος αποκολλούνται διαδοχικά ειδικά μικρο-σπειράματα που τοποθετούνται στο εσωτερικό του σάκου του ανευρύσματος. Η τοποθέτηση των μικρο-σπειραμάτων μέσα στο ανεύρυσμα, προκαλεί σημαντική επιβραδυνση της ροής του αίματος και τελικώς θρόμβωση αυτού. Εφ’ όσον η θρόμβωση είναι πλήρης, στην πράξη αυτό ισοδυναμεί με αποκλεισμό του ανευρύσματος από την κυκλοφορία.

Διάφορες μελέτες δεν έχουν δείξει σαφή υπεροχή της μίας εκ των δύο μεθόδων, δηλ. της χειρουργικής απολίνωσης ή του εμβολισμού του ανευρύσματος. Πρέπει να επισημανθεί ότι ο εμβολισμός με σπειράματα δεν συμπλησιάζει τα τοιχώματα των στιβάδων που επενδύουν το εσωτερικό του ανευρύσματος και του αυλού του αγγείου, και συνεπώς, η επανασηραγγοποίηση του ανευρύσματος είναι πάντα ένα σοβαρό ενδεχόμενο. Η αποτελεσματικότητα της αντιμετώπισης αξιολογείται με μεταγενέστερη αγγειογραφία, όπου διαπιστώνεται εάν το ανεύρυσμα δεν απεικονίζεται ή εάν έχει γίνει επανασηραγγοποίηση και υποτροπή του ανευρύσματος. Το συμπέρασμα στο οποίο φαίνεται να καταλήγουν οι μελέτες είναι ότι η χειρουργική αντιμετώπιση έχει σχετικώς αυξημένη νοσηρότητα, ενώ ο εμβολισμός σχετίζεται με σαφώς περισσότερες επαναιμορραγίες. Η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου για κάθε ασθενή είναι εξατομικευμένη και πρέπει να γίνεται από ομάδα ειδικών στην οποία μετέχουν νευροχειρουργός, επεμβατικός νευροακτινολόγος και διαγνωστής νευροακτινολόγος.

Σε περιπτώσεις γιγαντιαίων ή περίπλοκων ανευρυσμάτων ή αυτών με πολύ ευρύ αυχένα, υπάρχει ο κίνδυνος κατά τον εμβολισμό, να γίνει διαφυγή σπειραμάτων από τον σάκο, είσοδος τους στην αρτηριακή κυκλοφορία, και πρόκληση σοβαρού αγγειακού επεισοδίου και εγκεφαλικού εμφράκτου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προτιμάται να επιχειρηθεί ο εμβολισμός με χρήση ενδαυλικού διατεινώμενου ασκού (balloon) το οποίο φουσκώνεται προσωρινά μέσα στο αγγείο στην περιοχή του αυχένα του ανευρύσματος για να ανακόψει την μετακίνηση των σπειραμάτων προς τις περιφερικότερες διακλαδώσεις των αρτηριών μέσα στον εγκέφαλο. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία κυλινδρική μεταλλική ενδοαυλική πρόθεση (σύστημα stent), η οποία τοποθετείται στον αυλό του αγγείου και επικαλύπτει εσωτερικά τα τοιχώματα του, αποκλείοντας το ανεύρυσμα και τα μικρο-σπειράματα από την κυκλοφορία. Η τοποθέτηση μίας ενδοαυλικής πρόθεσης (stent) σημαίνει ότι μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος επανασηραγγοποίησης, υποτροπής ή αιμορραγίας ενός ατελώς εμβολισθέντος ανευρύσματος. Το κύριο μειονέκτημα είναι ότι ο ασθενης πρέπει να λαμβάνει αντιπηκτική θεραπεία για μακρό χρονικό διάστημα.

Παράκαμψη αιματικής ροής (Flow Diversion)

Τα συστήματα παράκαμψης της αιματικής ροής μπορεί να βοηθήσουν στην αποτελεσματική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με εμβολισμό (με χρήση σπειραμάτων) διότι έχουν ειδικά χαρακτηριστικά όπως πολύ μεγάλο μέγεθος, περίπλοκο σχήμα, πολύ ευρύ αυχένα ή αποτελούν γενικευμένη διάταση της αρτηρίας. Οι παρακαμπτήρες είναι μικρές ευλύγιστες αυτο-εκπτυσσόμενες σωληνοειδείς κατασκευές που αποτελούνται από πολλά περιπλεγμένα νήματα από διάφορα μέταλλα (κοβάλτιο, χρώμιο, πλατίνα). Οι παρακαμπτήρες αποτελούν εξέλιξη των ενδοαυλικών προθέσεων (stents) και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε μεταλλικά στοιχεία.

Οι παρακαμπτήρες προωθούνται και εναποτίθενται μέσα στον αυλό της αρτηρίας, στην περιοχή του αυχένα του ανευρύσματος με την βοήθεια ειδικού μικροκαθετήρα. Ο παρακαμπτήρας αιματικής ροής επικαλύπτει τον αυχένα του ανευρύσματος, και λόγω του μεταλλικού πλέγματος που περιέχει, προβάλλει αντίσταση στην ροή του αίματος προς τον σάκο του ανευρύσματος και εκτρέπει την ροή προς τον αυλό του αγγείου. Η επακόλουθη μείωση της ροής του αίματος μέσα στο σάκο του ανευρύσματος, συνεπάγεται μεγάλη βραδύτητα της αιματικής ροής, ισοδύναμη με στάση της ροής, εξέλιξη η οποία ενεργοποιεί σταδιακά, διαδικασίες φλεγμονής, θρομβώσεως και κατάργησης του ανευρύσματος.

Από την στιγμή που έχει τοποθετηθεί επιτυχώς ο παρακαμπτήρας, παρέχει ένα υπόστρωμα πάνω στο οποίο μπορεί να εξελιχθεί νεο-ενδοθηλιοποίηση και ενδοαυλική ανακατασκευή της τροφοφόρου αρτηρίας με τρόπο που απομονώνει το ανεύρυσμα από την κυκλοφορία.

Οι ασθενείς χρειάζονται κάλυψη με επαρκή αντιπηκτική αγωγή που αρχίζει πρίν την επέμβαση και συνεχίζεται για 3-4 μήνες. Αυτό έχει ως συνέπεια να επιλέγονται κατά κανόνα ασθενείς με μη ραγέντα ανευρύσματα, αν και σε ειδικές περιπτώσεις ραγέντα περίπλοκα ανευρύσματα έχουν αντιμετωπισθεί με παρακαμπτήρες αιματικής ροής.

Η τεχνική είναι παρόμοια με αυτή του εμβολισμού. Η πρόσβαση γίνεται με αρτηριακό καθετηριασμό στη βουβωνική χώρα. Μέσω του κύριου καθετήρα, ο μικροκαθετήρας προωθείται στο κατάλληλο σημείο της αρτηρίας, στην περιοχή του ανευρύσματος. Στη συνέχεια, ο παρακαμπτήρας προωθείται δια του μικροκαθετήρα και εναποτίθεται στο κατάλληλο σημείο επικαλύπτοντας το στόμιο του αυχένα του ανευρύσματος. Συνήθως, δεν χρειάζεται να τοποθετηθούν μικροσπειράματα ή θα αρκέσουν πολύ λιγότερα από ότι στην περίπτωση ενός τυπικού εμβολισμού.

Οι κυριώτερες επιπλοκές είναι θρομβοεμβολικά επεισόδια, ρήξη του ανευρύσματος κατά την διάρκεια της επέμβασης, ρήξη σε μεταγενέστερο χρόνο, και αιμορραγία σε απομεμακρυσμένη εντόπιση, σε σχέση με την περιοχή της πράξης, που αποδίδεται σε εξασθένηση του τοιχώματος της αρτηρίας. Συνολικά πάντως, αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν περιγράψει την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της μεθόδου.

Ενδο-ανευρυσματική ανάσχεση αιματικής ροής (Intrasaccular flow disruption)

Η τελευταία εξέλιξη είναι η ενδο-ανευρυσματική ανάσχεση της αιματικής ροής με χρήση ενός μικρού σφαιρικού αυτο-εκπτυσσόμενου πλέγματος από νικέλιο και τιτάνιο, το οποίο τοποθετείται με την βοήθεια κατάλληλου σύρματος-οδηγού, μόνιμα μέσα στον σάκο του ανευρύσματος. Θεωρείται ιδιαίτερα κατάλληλο για ανευρύσματα με πολύ ευρύ αυχένα ή αυτά σε διχασμό αρτηρίας. Δεδομένου ότι τοποθετειται μέσα στον σάκο και όχι στον αυλό της αρτηρίας όπως οι ενδαυλικές προθέσεις (stents), δεν απαιτεί την χορήγηση αντιπηκτικής θεραπείας, γεγονός που διευκολύνει πολύ την αντιμετώπιση ασθενών με ραγέν ανεύρυσμα. Οι μελέτες των αρχικών αντιμετωπισθέντων ασθενών περιγράφουν ότι η τεχνική μπορεί να εφαρμοσθεί με μεγάλη ευχέρεια, χαμηλή νοσηρότητα και μηδενική θνητότητα, αλλά η διεθνής εμπειρία με την μέθοδο δεν είναι ακόμη μεγάλη.

Επιλογή μεταξύ χειρουργικής και εμβολιστικής μεθόδου

Η επιλογή της μεθόδου με την οποία θα αντιμετωπισθεί το ανεύρυσμα θα πρέπει να είναι αποτέλεσμα συμφωνίας ανάμεσα στον ασθενή και τον ιατρό, μετά από σωστή ενημέρωση του ασθενούς, των συγγενών του ή των εκπροσώπων του από τον ιατρό. Ο ιατρός έχει την υποχρέωση να ενημερώσει με αντικειμενικότητα και κατανοητό τρόπο και να καταλήξει σε μία πρόταση αναφορικά με το ποιά είναι η προτιμότερη θεραπεία για την περίπτωση του. Παράμετροι που πρέπει να συζητηθούν περιλαμβάνουν την διάρκεια της πράξης, τον χρόνο ανάρρωσης, την σημασία που έχουν το μέγεθος και η θέση του ανευρύσματος, και επίσης, ποιοί είναι οι επιβαρυντικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη γενικότερη κατάσταση και ηλικία του πάσχοντος.

Πρεπει να γίνει σαφές στον ασθενή και τα πρόσωπα του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς, ότι οι δύο μέθοδοι εφαρμόζονται με επιτυχία στην εποχή μας, αλλά και οι δύο συνδέονται με δύο σοβαρές επιπλοκές. Η πρώτη σοβαρή επιπλοκή είναι η ρήξη του ανευρύσματος κατά την διενέργεια της πράξης αποκλεισμού του, η οποία θα μπορούσε να έχει καταστροφικές συνέπειες. Ο κίνδυνος υπολογίζεται να είναι περίπου ο ίδιος σε κάθε μέθοδο δηλ. 2 – 3 %, αλλά η χειρουργική μέθοδος - σε αυτές τις συνθήκες - υπερέχει κατά πολύ, διότι επιτρέπει πρόσβαση στο ανεύρυσμα για άμεση αντιμετώπιση της αιμορραγίας. Η άλλη σοβαρή επιπλοκή είναι το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο που μπορεί να συμβεί κατά την χειρουργική επέμβαση και κατά τον εμβολισμό.

Τέλος, η χειρουργική επέμβαση συνδέεται με τον στατιστικά μικρό κίνδυνο των γενικών επιπλοκών κάθε νευροχειρουργικής επέμβασης, που περιλαμβάνουν λοίμωξη του νευρικού συστήματος ή του χειρουργικού τραύματος, υδροκέφαλο, μετεγχειρητικό αιμάτωμα κ.λ.π..

Φροντίδα μετά την νοσηλεία

Η αιμορραγία μετά απο ρήξη ανερύσματος μπορεί να προκαλέσει σοβαρά νευρολογικά προβλήματα. Εφ’ όσον το ανεύρυσμα αντιμετωπισθεί επιτυχώς και ο ασθενής εξέλθει του νοσοκομείου, είναι πιθανό να έχει μια απόλυτα ικανοποιητική αποκατάσταση και ποιότητα ζωής, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Μπορεί όμως να έχει προβλήματα που οφείλονται στην αρχική ρήξη και αιμορραγία, την θέση του ανευρύσματος, τις δευτερογενείς παθήσεις ή ακόμη και τις επιπλοκές της χειρουργικής ή εμβολιστικής αντιμετώπισης.

Οι κυριότερες δυσκολίες που μπορεί να αντιμετωπίσει ο ασθενής είναι οι εξής:

1. Γνωσιακά ελλείμματα, ελάττωση μνήμης, προσοχής και συγκέντρωσης
2. Ψυχοσυναισθηματικά προβλήματα, ευερεθιστότητα, απάθεια, και παραμέληση του εαυτού του
3. Προβλήματα επικοινωνίας, όπως δυσφασία ή αφασία.
4. Κινητικά προβλήματα, ημιπάρεση, δυσκολία στον συντονισμό κινήσεων αστάθεια, και σπαστικότητα
5. Αισθητικά προβλήματα όπως μειωμένη όραση, διπλωπία, κ.α.
6. Προβλήματα χρόνιου πόνου, όπως κεφαλαλγία, παραισθησίες των μελών, κ.α.

Πρόγνωση ανευρυσμάτων

Οπως προαναφέρθηκε, σε πολλές περιπτώσεις, εφ' όσον η αρχική ρήξη δεν προκάλεσε μείζονα προβλήματα και το ανεύρυσμα αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς, ο ασθενής θα έχει καλή πορεία και θα επιστρέψει σε μία κανονική ζωή.

Αν όμως έχουν αναπτυχθεί προβλήματα και επιπλοκές όπως αυτά που αναφέρθηκαν παραπάνω, θα χρειασθεί βοήθεια από διάφορους ειδικούς. Επίσης, ο ασθενής πρέπει να είναι σε πρόγραμμα παρακολουθησης για το ενδεχόμενο υποτροπής του ανευρύσματος, και ακόμη να γίνει έλεγχος των συγγενών πρώτου βαθμού για το ενδεχόμενο να έχουν ανεύρυσμα.