Ο όρος συριγγομυελία χρησιμοποιείται προκειμένου να περιγράψουμε την ύπαρξη κοιλότητας που περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό μέσα στο νωτιαίο μυελό. Ο όρος υδρομυελία χρησιμοποιείται όταν η κοιλότητα που περιέχει το υγρό, δημιουργηθεί ως δυσπλαστική διάταση του κεντρικού σωλήνα του νωτιαίου μυελού.
Η συριγγομυελία είναι μία χρόνια παθολογική κατάσταση, και η σύριγγα μπορεί να αυξάνει σε μέγεθος με την πάροδο του χρόνου. Καθώς η σύριγγα μεγαλώνει μπορεί να παρεκτοπίζει και να αποδυναμώνει παρακείμενες νευρικές ίνες μέσα στο νωτιαίο μυελό, και να προκαλεί συμπτώματα που σχετίζονται με την εντόπιση και το μέγεθος της σύριγγας.
Δεδομένου ότι οι σύριγγες αναπτύσσονται κατά κανόνα στο κεντρικό τμήμα του νωταιαίου μυελού, επηρρεάζουν στα πρώτα στάδια τις κεντρικές αισθητικές ίνες και ο ασθενής μπορεί να διαπιστώσει μειωμένη αντίληψη της αίσθησης του θερμού και του ψυχρού καθώς και του πόνου.
Το σύνδρομο Chiari σχετίζεται με την συριγγομυελία και προκύπτει λόγω έκτοπης θέσεως μέρους του ιστού της παρεγκεφαλίδος. Η παρεγκεφαλίδα είναι το οπίσθιο χαμηλότερο τμήμα του εγκεφάλου, στο πίσω μέρος του κρανίου και αποτελείται απο δύο ημισφαίρια. Στο σύνδρομο Chiari, το οπίσθιο χαμηλότερο τμήμα κάθε ημισφαιρίου της παρεγκεφαλίδος (το οποίο έχει σχήμα προεξοχής και ονομάζεται “αμυγδαλή της παρεγκεφαλίδος”) κατέρχεται σε χαμηλότερη θέση από την φυσιολογική και εισδύει στην αυχενική περιοχή του σπονδυλικού σωλήνα, δια του ινιακού τρήματος (ενός ανοίγματος που υπάρχει στο οπίσθιο χαμηλότερο μέρος του κρανίου). Σε αυτή τη θέση, οι αμυγδαλές της παρεγκεφαλίδος καταλαμβάνουν τον χώρο, όπισθεν του νωτιαίου μυελού, και ασκούν πίεση στον προμήκη και στον νωτιαίο μυελό. Επιπλέον, παρεμποδίζουν την φυσιολογική παλινδρομική κίνηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μεταξύ της κρανιακής κοιλότητας και του σπονδυλικού σωλήνα, με την οποία εξισορροπείται η πίεση μέσα στις δύο κοιλότητες. Η περιγραφείσα κάθοδος (κήλη) των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος μέσα από το ινιακό τρήμα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη σύριγγας στο νωτιαίο μυελό και στην πρόκληση ποικίλων συμπτωμάτων.
Αιτίες και παθογεννετικοί μηχανισμοί
Η συριγγομυελία μπορεί να προκληθεί ως επιπλοκή πολλών διαφορετικών πληγμάτων του νευρικού συστήματος που περιλαμβάνουν συγγενή αίτια, τραυματισμούς του νωτιαίου μυελού, νεοπλασίες του νωτιαίου μυελού, αραχνοειδίτιδα, λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα), καθηλωμένο τελικό νημάτιο ή ιατρικές παρεμβάσεις που προκαλούν ιατρογενή συριγγομυελία. Το σύνδρομο Chiari αποτελεί την συνηθέστερη αιτία πρόκλησης συριγγομυελίας. Ο μηχανισμός με τον οποίο το σύνδρομο Chiari προκαλεί συριγγομυελία δεν έχει διευκρινισθεί. Είναι όμως πιθανό ότι η κάθοδος των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος δια του ινιακού τρήματος, στην αυχενική περιοχή του σπονδυλικού σωλήνα και η παρεμπόδιση της παλινδρομικής κίνησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, μεταξύ της κρανιακής κολότητας και του σπονδυλικού σωλήνα, συμβάλλει στην συσσώρευση του υγρού μέσα στην σύριγγα. Η διαταραχή της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωταίου υγρού μπορεί να παρεμποδίσει την μετάδοση σημάτων από τον εγκέφαλο και νωτιαίο μυελό προς το σώμα και αντιστρόφως, και να προκαλέσει νευρολογική δυσλειτουργία και αντίστοιχα συμπτώματα. Το σύνδρομο Chiari είναι γενικά ασύνηθες, όμως η καθιέρωση της μαγνητικής τομογραφίας έχει επιτρέψει να διαγιγνώσκεται συχνότερα από ότι συνέβαινε στο παρελθόν.
Τεχνογνωσία και εμπειρία στην αντιμετώπιση της συριγγομυελίας και του συνδρόμου Chiari στο Τμήμα
Ο καθηγητής Δ. Σακάς έχει μακρά εμπειρία στην αντιμετώπιση της συριγγομυελίας και του συνδρόμου Chiari. Μεταξύ άλλων έχει εργασθεί σε διευθυντική θέση στο Midland Center for Neurology and Neurosurgery, Birmingham, το Κέντρο Αναφοράς της Συριγγομυελίας στην Βρεττανία, υπό την καθοδήγηση του Bernard Williams. O Prof. Williams υπήρξε ο πλέον διακεκριμμένος νευροχειρουργός στην Ευρώπη στο πεδίο της συριγγομυελίας, και έχει διατυπώσει μια από τις επικρατέστερες θεωρίες, που ερμηνεύουν το μηχανισμό ανάπτυξης της συριγγομυελίας.
Μέρος της εμπειρίας που αποκτήθηκε στην αντιμετώπιση της συριγγομυελίας έχει δημοσιευθεί σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά και συνέδρια. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη σε σειρά χειρουργημένων ασθενών με την Spatial Modulation of Magnetization μία ειδική τεχνική μαγνητικής τομογραφίας με την οποία εκτιμήθηκε η κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στην κρανιαυχενική συμβολή και στην σύριγγα (βλέπε βιβλιογραφία υπ΄αριθμ. 1).
Ειδικότερα, κατά τα τελευταία πρόσφατα έτη, ο καθηγητής Σακάς έχει χειρουργήσει στην Ελλάδα, επιτυχώς σειρά ασθενών με σύνδρομο Chiari και συριγγομυελία και ενδεικτικές περιπτώσεις παρουσιάζονται, σε άλλο μέρος του ιστότοπου, όπου έχουν αναρτηθεί ενδεικτικές χειρουργημένες περιπτώσεις θεραπευθέντων ασθενών.
Βιβλιογραφία
Chiari malformation: CSF flow dynamics in the craniocervical junction and syrinx, D. E. Sakas, et al, Acta Neurochirurgica, The European Journal of Neurosurgery, 2005
Κατηγορίες συνδρόμου Chiari
Το σύνδρομο Chiari χαρακτηρίζεται απο διαπλαστικές ανωμαλίες στην κρανιοαυχενική συμβολή, δηλ. το σημείο όπου αρθρώνεται το κατώτερο τμήμα του κρανίου με το ανώτερο τμήμα της αυχενικής σπονδυλικής στήλης και μπορεί να ταξινομηθεί – με κριτήριο την περίοδο ανάπτυξης του - σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
- συγγενές εάν διαγνωσθεί αμέσως μετά την γέννηση, και αναπτύχθηκε στο πλαίσιο ευρύτερης διαπλαστικής ανωμαλίας, λόγω επιδράσεων, κατά την κύηση, ποικίλλων παραγόντων, ήτοι λοιμογόνων, τραυματικών ή γεννετικών, και
- επίκτητο εάν αναπτύχθηκε σε μεταγενέστερη περίοδο της ζωής του πάσχοντος, ως ιδιοπαθές ή ως επιπλοκή άλλων παθήσεων.
Περαιτέρω, το σύνδρομο Chiari ταξινομείται σε τρείς κατηγορίες βαρύτητας ανάλογα με την ποσότητα εγκεφαλικού ιστου που μετατοπίζεται από την κρανιακή κοιλότητα προς τον σπονδυλικό σωλήνα, και την έκταση της γενικότερης διαπλαστικής ανωμαλίας, η οποία συνυπάρχει.
Το σύνδρομο Chiari τύπου I χαρακτηρίζεται από κάθοδο του πλέον οπίσθιου και χαμηλότερου τμήματος της παρεγκεφαλίδος (το οποίο έχει εικόνα προεξοχών και ονομάζεται “αμυγδαλές της παρεγκεφαλίδος”) δια του ινιακού τρήματος. Εαν ο μηχανισμός του έχει σχέση με αίτια που συνέβησαν πριν τον τοκετό, το σύνδρομο αναπτύσσεται προοδευτικά καθώς το μέγεθος του κρανίου και του εγκεφάλου αυξάνονται και τα συμπτώματα εμφανίζονται αργότερα κατά την παιδική, εφηβική ή αρχική ενήλικο ζωή.
Το σύνδρομο Chiari τύπου ΙΙ είναι συγγενές, διαγιγνώσκεται κατά την γέννηση και συνδέεται με ανεπαρκή σύγκλειση του σπονδυλικού σωλήνα και παρουσία μυελομηνιγγοκήλης, μία διαπλαστική ανωμαλία που λέγεται δισχιδής ράχη.
Το σύνδρομο Chiari τύπου ΙΙI είναι συγγενές, διαγιγνώσκεται κατά την γέννηση και χαρακτηρίζεται από ακόμη χαμηλότερη κάθοδο της παρεγκεφαλίδος δια του ινιακού τρήματος και μεγαλύτερο του φυσιολογικού ινιακό τρημα.
Τα σύνδρομο Chiari τύπου Ι και σύνδρομο Chiari τύπου ΙΙ είναι τα συχνότερα.
Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι σε ένα ποσοστό ασθενών (10 – 15 %), το κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου Chiari, δηλ. η είσδυση των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος δια του ινιακού τρήματος μπορεί να συνυπάρχει με κάποια απο τις παρακάτω διαπλαστικές ανωμαλίες: 1) οστική ενοποίηση του πρώτου αυχενικού σπονδύλου με το ινιακό τρήμα του κρανίου, 2) οστική ενοποίηση του πρώτου αυχενικού σπονδύλου με τον δεύτερο, 3) σκολίωση, 4) δισχιδή ράχη και 5) δυσπλασία Klippel-Feil, δηλ. ενοποίηση αυχενικών σπονδύλων στο πλαίσιο δυσπλαστικής διαμόρφωσης της αυχενικής σπονδυλικής στήλης.
Επιδημιολογικά δεδομένα και προδιαθεσικοί παράγοντες
Η συχνότητα στον γενικό πληθυσμό έχει υπολογισθεί ότι είναι, ένας ασθενής ανα 1000 κατοίκους. Η πλειονότητα αυτών των ανθρώπων δεν έχει συμπτώματα, δεν γνωρίζει ότι πάσχει, και σε πολλές περιπτωσεις η διάγνωση τίθεται τυχαίως, στο πλαίσιο ελέγχου για άλλες παθήσεις.
Μεχρι σήμερον δεν έχουν εντοπισθεί προδιαθεσικοί παράγοντες.
Συμπτώματα
Πολλοί άνθρωποι που έχουν την διαπλαστική ανωμαλία του συνδρόμου Chiari δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και δεν χρειάζονται θεραπεία. Σε άλλους ανθρώπους, το σύνδρομο Chiari μπορεί να προκαλέσει προβλήματα που εξαρτώνται απο τον τύπο και βαρύτητα του. Τα κυριώτερα συμπτώματα που προκαλούνται στις διάφορες μορφές του συνδρόμου περιγράφονται παρακάτω.
Συμπτώματα στο σύνδρομο Chiari τύπου I
Στο σύνδρομο Chiari τύπου I, τα συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν στην όψιμη παιδική ηλικία, εφηβεία ή πρώιμη ενήλικο ζωή. Το σύνδρομο Chiari μπορεί να προκαλέσει κεφαλαλγία ήπια ή έντονη που επιδεινώνεται με τον βήχα, φτέρνισμα ή σκύψιμο. Κατά την μέγιστη φάση του σφυγμικού κύματος του καρδιακού παλμού, εισρέει αυξημένη ποσότητα αίματος στον εγκέφαλο και η συνεπακόλουθη διόγκωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος και η προβολή των αμυγδαλών διά του ινιακού τρήματος, παρεμποδίζει την έξοδο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, και αυξάνει την ενδοκράνιο πίεση. Αλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν αυχεναλγία, βράγχος φωνής, δυσκολία στην κατάποση, νυσταγμό, ιλίγγους, εμβοές, αιμωδίες, μείωση οράσεως, διπλωπία, δυσκολία στον συντονισμό λεπτών κινήσεων των άνω άκρων, δυσχέρεια όρθιας στάσης και βάδισης και μυική αδυναμία.
Συμπτώματα στο σύνδρομο Chiari τύπου ΙI
Στο σύνδρομο Chiari τύπου II, η κάθοδος των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος δια του ινιακού τρήματος είναι μεγαλύτερη και η διαπλαστική διαταραχή συνήθως περιλαμβάνει δισχιδή ράχη και μυελομηνιγγοκήλη. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με υπέρηχο κατά την διάρκεια της κύησης, ή αμέσως μετά την γέννηση ή κατά την βρεφική περίοδο. Τα συμπτώματα είναι σοβαρότερα και μπορεί να περιλαμβάνουν: διαταραχές του αναπνευστικού ρυθμού, δυσκολία στην κατάποση, διαταραχές στην κίνηση των οφθαλμών και έντονη μυική αδυναμία.
Συμπτώματα στο σύνδρομο Chiari τύπου ΙΙI
Αποτελεί την σοβαρότερη και σπανιότερη μορφή της παθήσεως. Η κάθοδος του ιστού της παρεγκεφαλίδος δια του ινιακού τρήματος είναι ακόμη μεγαλύτερη, σε χαμηλότερη σε σχέση με το σύνδρομο Chiari τύπου ΙΙ, και η διαπλαστική διαταραχή περιλαμβάνει ένα αρκετά διευρυμένο ινιακό τρήμα. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με υπέρηχο κατά την διάρκεια της κύησης, ή αμέσως μετά την γέννηση. Αυτός ο τύπος του συνδρόμου Chiari σχετίζεται με πολύ σοβαρά νευρολογικά προβλήματα και αξιοσημείωτη θνητότητα.
Επιπλοκές στο σύνδρομο Chiari
Συριγγομυελία. Σε πολλές περιπτώσεις το σύνδρομο Chiari συνδυάζεται με την ανάπτυξη συριγγομυελίας, δηλ. την δημιουργία κοιλότητας υγρού μέσα στον νωτιαίο μυελό. Καθώς η σύριγγα συλλέγει σταδιακά περισσότερο υγρό, μεγαλώνει και αρχίζει να ασκεί πίεση στον νωτιαίο μυελό και να προκαλεί δυσλειτουργία των νευρομυικών ινών.
Υδροκέφαλος. Με ανάλογο τρόπο, το σύνδρομο Chiari μπορεί να προκαλέσει παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και διάταση του κοιλιακού συστήματος δηλ. αποφρακτικό υδροκέφαλο.
Υπνική άπνοια. Αυτό είναι ένα ακόμη πρόβλημα που μπορεί να εμφανισθεί σε άτομα που πάσχουν από σύνδρομο Chiari, με διαταραχή ή ακόμη και διακοπές της αναπνοής κατά την διάρκεια του ύπνου.
Διάγνωση
Υπάρχουν πολλές εργαστηριακές τεχνικές που μπορεί να βοηθήσουν στο να διαγνώσουμε το σύνδρομο Chiari και την συριγγομυελία και να αξιολογήσουμε τη βαρύτητα και έκταση του. Παρακάτω αναφέρονται οι συνηθέστερες.
Μαγνητική τομογραφία
Η μαγνητική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής διότι απεικονίζει με μεγάλη ακρίβεια την θέση και έκταση της καθόδου των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος μέσα στο ινιακό τρήμα, τον βαθμό πίεσης του νωτιαίου μυελού, το μέγεθος και βαθμό διάτασης της σύριγγας καθώς και εαν υπάρχει διαμερισματοποίηση της σύριγγας με διαφράγματα. Μία ειδική τεχνική, η κινηματική μαγνητική τομογραφία (Cine MRI) μπορεί να δείξει αν υπάρχει περιδίνηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μέσα στην σύριγγα, το οποίο είναι ένδειξη ότι η σύριγγα είναι διατεταμένη με δυναμική περαιτέρω αύξησης. Επίσης, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δείξει την εξέλιξη του προβλήματος με την πάροδο του χρόνου και να βοηθήσει στην επιλογή του κατάλληλου χρόνου και είδους της απαιτούμενης χειρουργικής επέμβασης.
Αξονική τομογραφία
Η αξονική τομογραφία δεν προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τα μαλακά μόρια αλλά είναι πολύ χρήσιμη για να αναδείξει διαπλαστικές ανωμαλίες στα οστά της ινιακής περιοχής (οπίσθιο μέρος του κρανίου) και στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
Συμπληρωματικές εξετάσεις
Σε ειδικές περιπτώσεις, προκειμένου να γίνει πλήρης και ολοκληρωμένη αξιολόγηση του ασθενούς, ο έλεγχος πρέπει να συμπληρωθεί με άλλες εξετάσεις που περιλαμβάνουν μελέτες ύπνου, βάδισης, κατάποσης, μυελογραφία, προκλητά σωματοαισθητικά δυναμικά και προκλητά ακουστικά δυναμικά στελέχους.
Εικόνα 1. Μαγνητική τομογραφία ασθενούς με σύνδρομο Chiari τύπου Ι όπου διακρίνεται η κάθοδος των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος κάτω απο το επίπεδο του ινιακού τρήματος και η ανάπτυξη της σύριγγας στο επίπεδο 3ου – 4ου αυχενικού σπονδύλου, η οποία φαίνεται ως λευκή ωοειδής επιμήκης περιοχή εντός του νωτιαίου μυελού [αριστερά] (1α). Μετεγχειρητική εικόνα στην οποία είναι εμφανής η αποσυμπίεση της κρανιοαυχενικής συμβολής, ηδημιουργία τεχνητώς διευρυμένης μεγάλης δεξαμενής και η πλήρη θεραπεία της σύριγγας, η οποία πλέον δεν είναι ορατή [δεξιά] (1β).
Θεραπεία χωρίς χειρουργική επέμβαση
Η αντιμετώπιση του συνδρόμου Chiari εξαρτάται απο τον τύπο, την βαρύτητα και τα συνοδά συμπτώματα. Οταν ο ασθενής δεν έχει συμπτώματα, και η σύριγγα δεν είναι διατεταμένη, συνήθως δεν απαιτείται οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση και η τακτική παρακολούθηση του πάσχοντος είναι αρκετή.
Οταν ο ασθενής παρουσιάσει επιδείνωση των συμπτωμάτων λόγω πίεσης του στελέχους ή της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού ή όταν η σύριγγα είναι διατεταμένη και παρουσιάζει αυξητική τάση, τότε η χειρουργική επέμβαση επιβάλλεται. Σε κάθε περίπτωση, πριν πραγματοποιηθεί η επέμβαση αποσυμπίεσης της κρανιοαυχενικής συμβολής, πρέπει πάντοτε να εξακριβώνεται εάν υπάρχει αξισημείωτος υδροκέφαλος ή καθήλωση του τελικού νηματίου διότι αυτά πρέπει να αντιμετωπισθούν πριν να γίνει η κύρια επέμβαση, στην κρανιαυχενική συμβολή.
Χειρουργική Θεραπεία
Ο σκοπός της χειρoυργικής θεραπείας είναι α) να ανακόψει την αύξηση της σύριγγας και την επιδείνωση των συμπτωμάτων, β) να αποσυμπιέσει τον νευρικό ιστό και να απαλλάξει τον ασθενή από τα συμπτώματα που οφείλονται στην πίεση του νευρικού ιστού απο την σύριγγα, και γ) να επαναφέρει την φυσιολογική ροή του Ε.Ν.Υ. γύρω απο την παρεγκεφαλίδα και τον νωτιαίο μυελό. Η χειρουργική θεραπεία του συνδρόμου Chiari καθορίζεται απο τον τύπο, την έκταση των δυσπλαστικών μεταβολών και των κλινικών συμπτωμάτων.
Η καθιερωμένη χειρουργική αντιμετώπιση του συνδρόμου Chiari τύπου I περιλαμβάνει την οστική αποσυμπίεση της κρανιοαυχενικής συμβολής (αφαίρεση του οπίσθιου χείλους του ινιακού τρήματος και πιθανόν μικρού μέρους του οπισθίου τμήματος του πρώτου αυχενικού σπονδύλου), διάνοιξη της μήνιγγας και διεύρυνση της μεγάλης δεξαμενής (μίας κοιλότητας ΕΝΥ στο οπίσθιο τμήμα του κρανίου) και σε βαρύτερες περιπτώσεις αφαίρεση ενός μικρού τμήματος των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδος που αποτελούνται απο γλοιωτικό ιστό. Η αφαίρεση αυτών των δομών προσφέρει περισσότερο χώρο για την ανεμπόδιστη κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού γύρω από την παρεγκεφαλίδα, το στέλεχος και τον αυχενικό νωτιαίο μυελό.
Εικόνα 2. Σχέδιο που δείχνει την περιοχή της κρανιοαυχενικής αποσυμπίεσης για θεραπεία του συνδρόμου Chiari και της συριγγομυελίας. Κατά την επέμβαση, στην οπίσθια χαμηλότερη περιοχή του κρανίου, γίνεται μέση δερματική τομή στην υπινιακή χώρα (πράσινη ευθεία διακεκομμένη γραμμή) και διεύρυνση του ινιακού τρήματος με μικρή αποσυμπιεστική κρανιοτομία (διακεκομμένη στρογγυλή κόκκινη γραμμή).
Μετεγχειρητική φροντίδα
Η μετεγχειρητική φροντίδα περιλαμβάνει την παρακολούθηση του ασθενούς για το ενδεχόμενο ανάπτυξης πυρετού, μετεγχειρητικής μηνιγγοκήλης, και εστιάζει στην εξασφάλιση της σωστής επούλωσης του τραύματος.
Πρόγνωση – μακροχρόνια αντιμετώπιση
Σε πολλές περιπτώσεις η χειρουργική επέμβαση είναι η μοναδική επιλογή διότι διαφορετικά ο ασθενής θα βιώσει προοδευτική επιδείνωση της καταστάσεως του, με προεξάρχοντα συμπτώματα την μεγάλη μυική αδυναμία, ιδία των κάτω άκρων, σοβαρή και επικίνδυνη μείωση της αισθητικότητας και χρόνιο νευροπαθητικό πόνο.
Ο κύριος στόχος της επέμβασης είναι να αναχαιτίσει οριστικά την επιδείνωση της νόσου. Τα αναμενόμενα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να σταθμίζονται σε σχέση με τους κινδύνους και ενδεχόμενες επιπλοκές. Πρέπει πριν την επέμβαση να γίνεται σαφές από τον ιατρό στον ασθενή ποιά από τα συμπτώματα του είναι μόνιμα (δηλ. συνέπεια μόνιμων βλαβών) και δεν πρόκειται να βελτιωθούν και ποιά συμπτώματα του είναι αναστρέψιμα.