Περιπτώσεις ασθενών

Μία νέα γυναίκα έπασχε επί πολλά έτη από τυπική νευραλγία τριδύμου, δηλ. επεισόδια έντονου πόνου στο μισό του προσώπου. Με την πάροδο των ετών, τα επεισόδια πόνου έγιναν συχνότερα, εντονότερα και τα φάρμακα προσέφεραν μικρή ανακούφιση. Η ασθενής, Ελληνικής καταγωγής, διέμενε και εργαζόταν στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, όπου επί σειρά ετών αναζήτησε διάγνωση και θεραπεία, αλλά ατυχώς χωρίς αποτέλεσμα. Στην χώρα μας, η ασθενής υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία υψηλής ανάλυσης που έδειξε ότι η νευραλγία οφείλετο σε πίεση και ερεθισμό του τριδύμου νεύρου, σε ένα σημείο της πορείας του μέσα στο κρανίο, από μία παρεγκεφαλιδική αρτηρία. Η ασθενής υποβλήθηκε στην ενδεικνυόμενη επέμβαση της μικροαγγειακής αποσυμπίεσης του τριδύμου νεύρου (microvascular decompression). Στο βίντεο, η ασθενής περιγράφει πόσο έντονος ήταν ο πόνος στο πρόσωπο, και πως η νευραλγία τριδύμου τερματίσθηκε οριστικα, και χωρίς επιπλοκές, μετά την επέμβαση.

Μία νέα γυναίκα έπασχε επί πολλά έτη από αφόρητη νευραλγία τριδύμου, δηλ. έντονο πόνο στην μία πλευρά του προσώπου. Η ασθενής – όπως συμβαίνει με πολλούς πάσχοντες από αυτό το πρόβλημα - εβίωνε επεισόδια πόνου που άρχιζε αιφνίδια, κλιμακώνονταν και μετά υποχωρούσε. Με την πάροδο των ετών τα επεισόδια πόνου έγιναν συχνότερα και εντονότερα και τα φάρμακα προσέφεραν ανεπαρκή ανακούφιση. Η κλινική εικόνα οδηγούσε στην διαγνωση της τυπικής νευραλγίας τριδύμου. Η ασθενής υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία υψηλής ανάλυσης που έδειξε ότι η νευραλγία οφείλετο σε πίεση και ερεθισμό του τριδύμου νεύρου, σε ένα σημείο της πορείας του μέσα στο κρανίο, από μία γειτονική αρτηρία. Η ασθενής υποβλήθηκε στην ενδεικνυόμενη επέμβαση για αυτές τις περιπτώσεις που είναι η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου (microvascular decompression). Στο βίντεο, η ασθενής περιγράφει την βαρύτητα του πόνου και τον τερματισμό της νευραλγίας αμέσως μετά την επέμβαση. Το βίντεο περιέχει επίσης σύντομη αναφορά στην τυπική νευραλγία τριδύμου και την χειρουργική θεραπεία της από τον καθηγητή Δαμιανό Σακά. Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου είναι η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση σε κάθε περίπτωση βαρειάς νευραλγίας τριδύμου που δεν ελέγχεται με φάρμακα. Πρέπει πάντοτε να προηγηθεί ειδική απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία που θα δείξει την πίεση της αρτηρίας πάνω στο νεύρο Τα συμπεράσματα αυτά επιβεβαιώνονται από πολλές διεθνείς δημοσιεύσεις και την μεγάλη σειρά των ασθενών που έχουν χειρουργηθεί επιτυχώς στην Κλινική μας.

Ενας άνδρας 77 ετών, έπασχε επί επτά (7) έτη από αφόρητη νευραλγία τριδύμου. Ο ασθενής εβίωνε προοδευτικά, συνεχή επιδεινούμενο πόνο, αλλά και συχνά επεισόδια έξαρσης του πόνου, και είχε αναγκασθεί να λάβει επι σειρά ετών μεγάλες ποσότητες φαρμάκων, χωρίς όμως να διαπιστώσει κάποια ουσιαστική βελτίωση. Σε στιγμές ιδιαίτερα έντονης έξαρσης, ο πόνος ήταν τόσο βασανιστικός που προξενούσε στον ασθενή ακόμη και σκέψεις αυτοκτονίας. Είναι γνωστό ότι η νευραλγία τριδύμου θεωρείται, από πολλούς, ως ο πλέον βασανιστικός πόνος που μπορεί να βιώσει ο άνθρωπος. Στην ειδική αυτή περίπτωση, λόγω του νευροπαθητικού χαρακτήρα της νευραλγίας, ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση ηλεκτρικής διέγερσης του εγκεφαλικού φλοιού και θεραπεύθηκε πλήρως. Στο βίντεο, περιέχεται περιγραφή του πόνου και του αποτελέσματος της χειρουργικής θεραπείας απο τον ίδιο τον ασθενή καθώς και συνέντευξη-συζήτηση του ασθενούς και του Δαμιανού Σακά με την δημοσιογράφο της ΕΡΤ, κα Σμαράγδα Αγορογιάννη. Η ηλεκτρική διέγερση εγκεφαλικού φλοιού δεν είναι η χειρουργική μέθοδος που εφαρμόζεται στην μεγάλη πλειονότητα των ασθενών που πάσχουν απο νευραλγία τριδύμου. Ενδείκνυται μόνο σε λίγες συγκεκριμμένες περιπτώσεις. Η περίπτωση αυτή σε συνδυασμό με άλλες τρείς που θεραπεύθηκαν από τον Δαμιανό Σακά με τον ίδιο τρόπο, δηλ. με ηλεκτρική διέγερση εγκεφαλικού φλοιού, δημοσιεύθηκαν στο επιστημονικό περιοδικό JOURNAL of NEUROSURGERY, της Αμερικανικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας [American Association of Neurogical Surgeons]. Τα ευρήματα μας, σε συνδυασμό και με ανάλογα ευρήματα άλλων επιστημόνων, επιβεβαιώνουν ότι η ηλεκτρική διέγερση εγκεφαλικού φλοιού μπορεί να αποτελέσει μία πολύ αποτελεσματική μέθοδο θεραπείας της επιμένουσας, φαρμακοανθεκτικής νευροπαθητικής νευραλγίας τριδύμου.

Το αφιέρωμα αυτό στην νευραλγία τριδύμου, που δεν θεραπεύεται με φάρμακα, εκπονήθηκε και παρουσιασθηκε από την κα Μελίνα Τσέλιου στην εκπομπή της κας Ευας Αντωνοπούλου στον τηλεοπτικό σταθμό ΣΚΑΙ. Στο πρώτο μέρος, η κα Μελίνα Τσέλιου περιγράφει πως αναγνωρίζουμε την τυπική νευραλγία τριδύμου από τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια έντονου πόνου στην μία πλευρά του προσώπου, που αρχίζουν αιφνίδια, κλιμακώνονται και μετά υποχωρούν, και πώς μπορεί εσφαλμένα να αποδοθεί η νευραλγία σε οδοντιατρικά αίτια και να υποβληθεί ο ασθενής σε οδοντιατρικές παρεμβάσεις. Με την πάροδο των ετών τα επεισόδια πόνου γίνονται συχνότερα και εντονότερα και τα φάρμακα δεν προσφέρουν επαρκή ανακούφιση. Το δεύτερο μερος του βίντεο περιέχει δηλώσεις χειρουργηθέντων ασθενών για την βαρύτητα του πόνου που εβίωναν, ο οποίος προκαλούσε σκέψεις απελπισίας, και τον τερματισμό της νευραλγίας μετά την επέμβαση. Οι συνεντεύξεις ελήφθησαν πρίν αρκετά χρόνια, όταν ο καθηγητής Δαμιανός Σακάς εισήγαγε την μέθοδο της μικροαγγειακής αποσυμπίεσης στην Ελλάδα. Το τρίτο μέρος περιλαμβάνει συνέντευξη του Δαμιανού Σακά, αναφορικά με τον μηχανισμό που προκαλεί το πρόβλημα, δηλ. την πίεση και ερεθισμό του τριδύμου νεύρου, σε ένα σημείο μέσα στο κρανίο, από μία γειτονική αρτηρία, στο πως γίνεται η διάγνωση με μαγνητική τομογραφία υψηλής ανάλυσης, και πως επιτυγχάνεται η αποτελεσματική θεραπεία με χειρουργική μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου (microvascular decompression). Η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου είναι η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση κάθε νευραλγίας τριδύμου που δεν ελέγχεται με φάρμακα. Πρέπει πάντοτε να προηγηθεί ειδική απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία που θα δείξει την πίεση της αρτηρίας πάνω στο νεύρο. Τα συμπεράσματα αυτά επιβεβαιώνονται από πολλές διεθνείς δημοσιεύσεις και την μεγάλη σειρά των ασθενών που έχουν χειρουργηθεί επιτυχώς στην Κλινική μας.

Νευραλγία Τριδύμου: Θεραπευτική προσέγγιση, τεχνογνωσία και εξειδίκευση στο Τμήμα μας

Η αντιμετώπιση της νευραλγίας τριδύμου στο Τμήμα μας συνδυάζει υψηλή εξειδίκευση και εμπειρία που βασίζεται στην πραγματοποίηση μεγάλης σειράς επεμβάσεων για προβλήματα των κρανιακών νευρων, στη χρήση προηγμένης χειρουργικής τεχνολογίας και σε λεπτομερή, συστηματική θεραπευτική προσέγγιση που είναι «στοχευμένη στην άριστη ολοκληρωμένη διαχείριση του προβλήματος».

Οι ασθενείς που καλούμεθα να θεραπεύσουμε είναι κατα κανόνα περιπτώσεις πολύ έντονης νευραλγίας που δεν ελέγχονται ικανοποιητικά με φαρμακευτική αγωγή. Στο πρώτο στάδιο, στοχεύουμε στην εξακρίβωση και αξιολόγηση του μηχανισμού πρόκλησης της νευραλγίας με πολύ ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις και στον καθορισμό της καλύτερης θεραπευτικής παρέμβασης για τον ασθενή. Προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα, απαιτείται να σχεδιασθεί για κάθε ασθενή ένας εξατομικευμένος αλλά συνολικός τρόπος αντιμετώπισης της νευραλγίας που συνήθως περιλαμβάνει επεμβατική πράξη, αλλά σε ιδιαίτερα δύσκολες περιπτώσεις πρέπει να συνδυασθεί με ειδικότερες τμηματικές θεραπείες. Απο την σωστή αξιολόγηση του προβλήματος, τον σχεδιασμό και επιτυχή εφαρμογή της αρμόζουσας θεραπείας, κρίνεται η εμπειρία και αποτελεσματικότητα της χειρουργικής ομάδας.

Πρέπει να σημειωθεί, ότι ο καθηγητής Δαμιανός Σακάς έχει πραγματοποιήσει επιτυχώς κατά τα τελευταία έτη μεγάλη σειρά επεμβάσεων για θεραπεία της νευραλγίας τριδύμου, σε περισσότερους απο 150 ασθενείς. Η εξειδικευμένη εμπειρία απο αυτή την σειρά ασθενών, αντανακλάται σε δημοσιεύσεις σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά και συνέδρια, και προσκλήσεις του Δ. Σακά σε ευρωπαικά εκπαιδευτικά προγράμματα. Ενδεικτικές δημοσιεύσεις περιλαμβάνουν την πρώτη περιγραφείσα διεθνώς θεραπεία παροξυσμικής βαρειάς ωταλγίας (βλέπε παρακάτω βιβλιογραφία υπ.’ αριθμ. 1), και την πρώτη περιγραφείσα διεθνώς εφαρμογή ηλεκτρικής αισθητικοκινητικής διέγερσης για θεραπεία νευροπαθητικής νευραλγίας του τριδύμου (βλέπε παρακάτω βιβλιογραφία υπ.’ αριθμ. 2). Λόγω του πρωτοπορειακού χαρακτήρα και επιστημονικού ενδιαφέροντος τους οι περιπτώσεις αυτές δημοσιεύθηκαν στο Journal of Neurosurgery, το επίσημο ιατρικό περιοδικό της Αμερικανικής Νευροχειρουργικής Εταιρείας.

Βιβλιογραφία

1. Paroxysmal Otalgia due to compression of the intermediate nerve: a distinct syndrome of neurovascular conflict. D. E. Sakas et al. Journal of Neurosurgery, 2007
2. Bifocal cortical electrical stimulation by interdural implantation of the electrodes. D. E. Sakas et al. Journal of Neurosurgery, 2010

Εικόνα 2. Μαγνητική τομογραφία που δείχνει το τρίδυμο νεύρο, ως γκρίζα πεπαχυσμένη χορδή, πορευόμενο σε οριζόντιο επίπεδο (επισημαίνεται στην εικόνα απο το λευκό κάθετο πλήρες βέλος) και την αρτηριακή αγκύλη, ως τοξοειδές μόρφωμα με λευκό χρώμα, να προσεγγίζει και ευρίσκεται σε επαφή με το τρίδυμο νευρο (επισημαίνεται στην εικόνα απο το κάθετο λευκό κενό βέλος)

Εικόνα 3. Διεγχειρητική φωτογραφία, κατά την διάρκεια της επέμβασης που αναδεικνύει την αιτία της τριδυμαλγίας στον ασθενή, ήτοι την εγγύτητα της αγκύλης της αρτηρίας και την πίεση που ασκεί με την παλμική της κίνηση στο νεύρο.

Συχνότητα και αιτίες της νευραλγίας τριδύμου

Συχνότητα και επικράτηση

Δεν υπάρχουν απολύτως ακριβή στοιχεία, αλλα υπολογίζεται ότι κάθε έτος προστίθενται 100 νέες περιπτώσεις νευραλγίας τριδύμου ανα 1.000.000 κατοίκους. Η νευραλγία τριδύμου προσβάλλει συχνότερα γυναίκες, σε σχέση με τους άνδρες και συνηθέστερα άτομα πάνω από την ηλικία των 50 ετών.

Ο μηχανισμός πρόκλησης της νευραλγίας οφείλεται είτε σε μηχανικό ερεθισμό που ασκείται στο νεύρο απο γειτονική δομή ή σε χρόνια αλλοίωση που έχει συμβεί στην εσωτερική δομή του νεύρου. Το τρίδυμο νεύρο μπορεί να υποστεί δομική αλλοίωση - σε κάποιο σημείο της πορείας του - λόγω μηχανικής πίεσης απο γειτονική αρτηρία, φλέβα, ή ογκίδιο (Εικόνα 4). Αλλες αιτίες περιλαμβάνουν την καθήλωση του νεύρου από αραχνοειδίτιδα ή ακόμη βλάβη του μετά απο αγγειακό επεισόδιο, μακροχρόνια υπέρταση, προιούσα ηλικία ή σκλήρυνση κατά πλάκας, η οποία βλάπτει το έλυτρο της μυελίνης. Οταν συμβούν τέτοιες μεταβολές, το νεύρο γίνεται υπερευαίσθητο, και τότε, φυσιολογικά ερεθίσματα όπως είναι η ήπια μάλαξη προσώπου ή βούρτσισμα δοντιών μπορεί να ερεθίζουν τις απολήξεις του νέυρου – ως να πρόκειται για απειλητικά ερεθίσματα – και να προκαλούν βασανιστικό αφόρητο πόνο.

Eικόνα 4. Σχέδιο που αναπαριστά το μηχανισμό με τον οποίο η παλμική κίνηση του αγγείου πάνω στο νεύρο προκαλεί αλλοίωση στο τοίχωμα του και το καθιστά υπερευαίσθητο.

Συμπτώματα και μορφές νευραλγίας τριδύμου

Η νευραλγία τριδύμου είναι ένας αιφνίδιος, έντονος και οξύς πόνος που εκδηλώνεται στη μία πλευρά του προσώπου, σε περιοχές που νευρώνονται από ίνες του τριδύμου, ή σε ευρύτερες περιοχές που περιλαμβάνουν παρειές, γνάθο, δόντια, χείλη, περιοφθαλμικές περιοχές και το μέτωπο. Αρκετοί ασθενείς περιγράφουν ότι είχε προηγηθεί κάποιος τραυματισμός προσώπου ή οδοντιατρική παρέμβαση. Καθώς ο πόνος συχνά προσβάλλει την άνω ή κάτω γνάθο, δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που έχει αποδοθεί σε οδοντιατρικό πρόβλημα και οι ασθενείς έχουν υποβληθεί σε μάταιες οδοντιατρικές παρεμβάσεις.

Σε πολλούς ασθενείς, η νευραλγία έχει επεισοδιακό χαρακτήρα, δηλ. δεν είναι συνεχής και τείνει να προσβάλλει τους πάσχοντες κατά περιόδους. Πολλοί ασθενείς βιώνουν συχνά, αλλεπάλληλα επεισόδια πόνου για ημέρες, εβδομάδες ή μήνες, και μετά ακολουθούν εβδομάδες ή μήνες χωρίς καθόλου πόνο. Στα αρχικά στάδια, τα επεισόδια άλγους είναι συνήθως σύντομα και ήπια. Δεν είναι ασύνηθες ο πόνος να βελτιωθεί ή ακόμη και να παύσει τελείως για μήνες ή χρόνια πριν εκδηλωθεί εκ νέου. Κατα κανόνα, η πάθηση εξελίσσεται, οι επιδρομές του πόνου εντατικοποιούνται με την πάροδο των ετών, τα επεισόδια γίνονται πιο συχνά και έντονα και τα διαστήματα που ο πάσχων είναι «ελεύθερος πόνου» γίνονται σταδιακά βραχύτερα. Οι περισσότεροι ασθενείς – όταν βιώνουν ένα τυπικό επεισόδιο - αναφέρουν ότι ο πόνος αρχίζει απρόβλεπτα και αιφνίδια σαν “να έρχεται απο το πουθενά”, και εκδηλώνεται σαν ηλεκτρική εκκένωση (“ηλεκτρικό σόκ”) που κορυφώνεται σύντομα σε επίπεδο εξαιρετικά αφόρητου διαξιφιστικού πόνου, που διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα έως 3 λεπτά, και τερματίζεται απότομα όπως άρχισε. Κατά την αποδρομή του, ο πόνος μπορεί να προκαλέσει έντονους σπασμούς του προσώπου (σαν «τικ») και για αυτό η πάθηση ονομάστηκε tic douloureux.

Οπως προανφέρθηκε, σε πολλούς πάσχοντες η νευραλγία είναι ήπια, ενώ σε άλλους ασθενείς μπορεί να έχει ιδιαίτερα βαρειά μορφή, να γίνει συχνή, χωρίς να ελέγχεται με φάρμακα, καθιστώντας την καθημερινότητα του πάσχοντος αφόρητη. Λόγω του μεγάλου εύρους των κλινικών εκδηλώσεων έχουν γίνει προσπάθειες ταξινόμησης των μορφών της νευραλγίας τριδύμου.

Είναι σημαντικό να διαχωρίσουμε δύο τυπους νευραλγίας τριδύμου. Ο Τύπος Ι που περιγράφεται ως τυπική νευραλγία τριδύμου και ο Τυπος ΙΙ που περιγράφεται ως άτυπη νευραλγία τριδύμου. Στην τυπική νευραλγία (Τύπος Ι) ο πόνος είναι αιχμηρός με στοιχείο παλμού, σαν ηλεκτρική εκκένωση, συχνά πυροδοτείται απο εκλυτικούς παράγοντες όπως το άγγιγμα του προσώπου και υπάρχουν περίοδοι ύφεσης. Στην άτυπη νευραλγία (τύπος ΙΙ), ο πόνος είναι μία συνεχής αίσθηση καυσαλγίας που εκτείνεται σε ευρεία περιοχή του προσώπου, χωρίς περιόδους ύφεσης.

Σύμφωνα με άλλη ταξινόμηση, μπορούμε να διαχωρίσουμε τις παρακάτω διακριτές μορφές νευραλγίας: α) πόνο που εκλύεται αυτόματα και πυροδοτείται απο απλές καθημερινές πράξεις, όπως άγγιγμα προσωπου, ομιλία, μάσημα και βούρτσισμα δοντιών, β) έντονο αιφνίδιο διαπεραστικό διαξιφιστικό πόνο που δίνει την αίσθηση «ηλεκτρικής εκκένωσης», γ) συνεχή αίσθηση καυσαλγίας, ως κύριο σύμπτωμα ή ως πρόδρομο του κύριου πόνου που έπεται και προκαλεί «αισθηση σπασμών» και δ) παρατεταμένο άλγος προσώπου με παλμικό ή καυστικό χαρακτήρα, το οποίο επιπλέκεται απο αιφνίδια, έντονα επεισόδια διαξιφιστικού πόνου.

Εκλυτικοί παράγοντες νευραλγίας τριδύμου (Triggers)

O πόνος της νευραλγίας τριδύμου μπορεί να «πυροδοτηθεί» απο πολλά ερεθίσματα που περιλαμβάνουν ήπιο άγγιγμα των παρειών, μάσηση, ομιλία, κατάποση στερεάς τροφής ή υγρών, ξύρισμα, βούρτσισμα δοντιών, χαμόγελο, ρεύμα αέρα, πλύσιμο ή περιποίηση προσώπου, φύσηγμα της μύτης, κ.α..

Διάγνωση

Η διάγνωση τίθεται με την λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση και απεικονιστικές εξετάσεις μαγνητικής τομογραφίας.

Κατά την νευρολογική εξέταση οφείλουμε να εξακριβώσουμε ποιοί κλαδοι του τριδύμου νεύρου επηρρεάζονται, εάν υπάρχει στο πρόσωπο, κάποια ουλή τραυματος η χειρουργικής επέμβασης, σημεία ευαισθησίας ή οποιοδήποτε πρόβλημα θα μπορουσε να συμβάλλει στην έκλυση της νευραλγίας.

Πρέπει να σημειώσουμε ότι άλλα επώδυνα σύνδρομα ομοιάζουν με νευραλγία τριδύμου, όπως είναι τα εξής: α) Κροταφική τενοντίτιδα που προκαλεί άλγος παρειάς, ευαισθησία των ούλων, κεφαλαλγία, αυχεναλγία και ωμαλγία, β) βλάβη του στυλογναθικού συνδέσμου που προκαλεί άλγος στο πρόσωπο την κεφαλή και τον αυχένα γ) ινιακή νευραλγία που προκαλεί πόνο κυρίως στο οπίσθιο τμήμα της κεφαλής αλλά μπορεί να επεκτείνεται μέχρι το μέτωπο και δ) ημικρανία που μπορεί να προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με αυτές της νευραλγίας τριδύμου.

Mαγνητική Τομογραφία (MRI).

Η μαγνητική τομογραφία είναι η σημαντικότερη εξέταση και μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη σε δύο στάδια, είτε ως γενική ή ως ειδική εξέταση:

1. στο πρώτο στάδιο, ως εξέταση γενικού χαρακτήρα είναι χρήσιμη για να εξακριβώσουμε εάν υπάρχει κάποια σημαντική παθολογία που ερεθίζει το τρίδυμο νεύρο και προκαλει την νευραλγία όπως π.χ. ένας όγκος, σκλήρυνση κατα πλάκας, αγγειακό έμφρακτο, κ.α..
2. στο δεύτερο στάδιο, ως εξέταση ειδικού χαρακτήρα είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για να εξακριβώσουμε εάν υπάρχει κάποιο αγγείο, συνήθως αρτηρία το οποίο πιέζει το τρίδυμο νευρο. Αυτό συνήθως δεν είναι εύκολο με την τυπική γενική μαγνητική τομογραφία, η οποία συνήθως δεν επαρκεί, για να αποκαλύψει τον ακριβή λόγο για τον οποίο το νεύρο πιέζεται και ερεθίζεται. Χρειάζεται να γίνουν ειδικές ακολουθίες, εκ των οποίων οι χρησιμότερες ειναι οι εξής: α) PD (Proton Density), β) CISS (Constructive Intereference in Steady State), γ) Αγγειογραφία και δ) Δεξαμενογραφία.

Εικόνα 5. Μαγνητική δεξαμενογραφία στην οποία διακρίνονται αμφότερα τα τρίδυμα νεύρα, με αρτηριακή αγκύλη σε επαφή με το δεξιό τρίδυμο νεύρο.
Εικόνα 6. Μαγνητική τομογραφία που δείχνει το τρίδυμο νεύρο, ως γκρίζα πεπαχυσμένη χορδή, πορευόμενο σε οριζόντιο επίπεδο (επισημαίνεται στην εικόνα απο το κάθετο βέλος) και την αρτηριακή αγκύλη, ως τοξοειδές μόρφωμα με λευκό χρώμα, να προσεγγίζει και να ευρίσκεται σε επαφή με το τρίδυμο νευρο (επισημαίνεται στην εικόνα απο το λευκό λοξό βέλος)

Εικόνα 7. Μαγνητική τομογραφία που δείχνει το τρίδυμο νεύρο, ως πεπαχυσμένη χορδή που έχει υποστεί στρέβλωση, ανύψωση και γωνίωση (επισημαίνεται στην εικόνα απο το βέλος LTV), λόγω πίεσης απο την πρόσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (επισημαίνεται στην εικόνα απο το βέλος AICA).

Φαρμακευτικές θεραπείες

Οι φαρμακευτικές θεραπείες περιλαμβάνουν φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση των επιληπτικών κρίσεων (αντιεπιληπτικά) καθώς και φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται ευρέως

α). Αντιεπιληπτικά φάρμακα. Η καρβαμαζεπίνη (Tegretol) είναι το συχνότερα χορηγούμενο φάρμακο για να ελέξουμε την νευραλγία τριδύμου. Εχει χρησιμοποιηθεί ευρέως κατά της επιληψίας και είναι αποτελεσματική στην μείώση του πόνου διότι επιβραδύνει την μετάδοση των ηλεκτρικών σημάτων που προκαλούν το αίσθημα του πόνου. Η δόση της αυξάνεται σταδιακά ώστε να επιτύχουμε επαρκή επίπεδα κατανομής στον οργανισμό. Η θεραπεία οφείλει να συνεχίσθεί για πολλά έτη, αλλά εάν ο πόνος υποχωρήσει για μεγάλη χρονική περίοδο, πρέπει να επιχειρηθεί σταδιακή μείωση ή διακοπή της καρβαμαζεπίνης.

Η αποτελεσματικότητα της καρβαμαζεπίνης προοδευτικά μειώνεται. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε οξκαρβαζεπίνη (Trileptal), ένα νεώτερο φάρμακο, που έχει λιγότερες παρενέργειες. Αλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα που μπορεί να αποδειχθουν αποτελεσματικά περιλαμβάνουν την λαμοτριγίνη (Lamictal), φαινυτοίνη (Epanutin), κλοναζεπάμη (Clonotril), γκαμπαπεντίνη (Neurontin), βαλπροικό νάτριο (Depakine) και τοπιραμάτη.

Τα περισσότερα αντιεπιληπτικά χάνουν την αποτελεσματικότητα τους στον έλεγχο του πόνου, με την πάροδο του χρόνου, παρα τις αυξανόμενες δόσεις. Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχουν περιορισμοί στην χρήση των φαρμάκων, διότι αυτά προκαλούν παρενέργειες που περιλαμβάνουν διπλωπία, ναυτία, ίλιγγο, σύγχυση και λήθαργο, οι οποίες είναι πιο έντονες όταν τα φάρμακα λαμβάνονται σε μεγάλες δόσεις, και επίσης τα φάρμακα μπορεί να έχουν τοξικές δράσεις σε ασθενείς με ιστορικό ηπατο - ή νεφρο-τοξικότητας ή καταστολής του μυελού των οστών.

β). Σπασμολυτικά φάρμακα. Τα φάρμακα που προκαλούν μυική χάλαση όπως η μπακλοφένη μπορούν να είναι χρήσιμα στην αντιμετώπιση της νευραλγίας του τριδύμου, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με αντιεπιληπτικά όπως η καρβαμαζεπίνη. Πρέπει να σημειωθεί όμως ότι οι παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν ναυτία, συγχυτική ή ληθαργική κατάσταση και κατάθλιψη.

Διαδερμική τριδυμική ριζοτομή (επιλεκτική βλάβη νευρου)

Εαν τα φάρμακα αποδειχθούν αναποτελεσματικά ή προκαλούν παρενέργειες, πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο χειρουργικής θεραπείας είτε με διαδερμική μικροεπεμβατική τεχνική ή με μικρή κρανιοτομία και μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νευρου. Οι μέθοδοι αυτές περιγράφονται παρακάτω.

Σε όλες τις διαδερμικές μικροεπεμβατικές μεθόδους ο χειρουργός στοχεύει να επιτύχει μία διαδερμική τριδυμική λειτουργική ριζοτομή δηλ. όχι πραγματική διατομή της ρίζας του νευρου, αλλά πολύ επιλεκτική, μικρή βλάβη στο νεύρο, επακριβώς ελεγχόμενη, ώστε να τροποποιήσει την λειτουργία του, να αδρανοποιήσει νευρικές ίνες που μεταφέρουν το σήμα του πόνου και έτσι να ανασταλλεί η μεταφορά επώδυνων σημάτων στον εγκέφαλο.

Στον ασθενή χορηγείται ήπια αναισθησία, και ο χειρουργός προωθεί μία βελόνη δια της παρειάς και δια του ωοειδούς τρήματος (ενός ανοίγματος στη βάση του κρανίου) μέσα στην τριδυμική δεξαμενή - ένα σάκο υγρού που περιβάλλει την περιοχή του τριδυμικού γαγγλίου – όπου το νεύρο διαχωρίζεται σε τρείς κλάδους, για να διανεμηθεί στις περιοχές του προσώπου. Μόλις τοποθετηθεί η βελόνα, στην σωστή περιοχή του γαγγλίου, ο ασθενής αφυπνίζεται. Η χειρουργική παρέμβαση συνήθως προκαλεί αιμωδία, και ο ασθενής θα ερωτηθεί που και πότε αισθάνεται την αιμωδία. Ετσι, ο νευροχειρουργός εντοπίζει το τμήμα του νευρου που είναι υπεύθυνο για τον πόνο. Αμέσως μετά τον εντοπισμό του κατάλληλου σημείου, ο ασθενής, υποβάλλεται εκ νέου σε ήπια νάρκωση και ο χειρουργός επιφέρει την επιλεκτική βλάβη στην επιλεγείσα ρίζα του τριδύμου (ριζοτομή) με μία απο τις παρακατω μεθόδους και τεχνικές:

1). Χημική ριζοτομή με έγχυση γλυκερόλης. Σε αυτή την τεχνική, από την στιγμή που η βελόνη έχει προωθηθεί στην περιοχή του γαγγλίου του τριδύμου νεύρου, ο χειρουργός, μέσω της βελόνης εγχέει γλυκερόλη προκειμένου να προκληθεί μία χημική επιλεκτική μερική βλάβη στο νεύρο, ώστε να μην μπορεί να γίνει η μετάδοση των σημάτων του πόνου στον εγκεφαλο.

2). Μηχανική ριζοτομή με πίεση απο μικρό ασκό (μπαλονάκι - baloon compression). Σε αυτή την τεχνική, απο την στιγμή που η βελόνη έχει προωθηθεί στην περιοχή του γαγγλίου του τριδύμου νευρου, ο χειρουργός, μέσω της βελόνης, εισάγει ένα καθετήρα ο οποίος στο άκρο του καταλήγει σε ένα μικρό ασκό (μπαλονάκι). Ο χειρουργός, μέσω του καθετήρα, φουσκώνει το μπαλονάκι και ασκεί μηχανική πίεση στο νεύρο για λίγα λεπτά. Ο στόχος είναι να προκληθεί μερική μηχανική βλάβη και τροποποίηση λειτουργίας στη ρίζα του τριδύμου δια της οποίας μεταφέρονται τα ηλεκτρικά σήματα που προκαλούν τον πόνο. Μετα την ολοκλήρωση της διαδικασίας, ο καθετήρας και το μπαλονάκι αφαιρούνται.

3). Θερμική ριζοτομη με χρήση ραδιοκυμάτων (radiofrequency thermal lesioning). Σε αυτή την τεχνική, από την στιγμή που η σύριγγα έχει προωθηθεί στην περιοχή του γαγγλίου του τριδύμου, ο χειρουργός, μέσω της σύριγγας, εισάγει ένα ηλεκτρόδιο. Το ηλεκτρόδιο συνδέεται με ειδική συσκευή προκλησης επακριβώς ελεγχόμενης θερμικής βλάβης, με χρήση ραδιοσυχνοτήτων. Tο άκρο του ηλεκτροδίου θερμαίνεται μέχρις ότου ο χειρουργός προκαλέσει μία μερική θερμική βλάβη (ελεγχόμενης έντασης και έκτασης) στην ρίζα εκείνη του τριδύμου νεύρου, που είναι υπεύθυνη για τον πόνο, και αδρανοποιήσει την λειτουργία της, ώστε να αναστέλλεται η μεταφορά προς τον εγκέφαλο εκείνων των ηλεκτρικών σημάτων που προκαλούν τον πόνο.
Οι παραπάνω μέθοδοι είναι αποτελεσματικές σε ορισμένους μόνο απο τους πάσχοντες, για 2 ή 3 χρόνια. Με την πάροδο των ετών, οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειασθούν ριζικότερη αντιμετώπιση που είναι εφικτή μέσω μικρής κρανιοτομίας και μικροαγγειακής αποσυμπίεσης του τριδύμου νευρου.

Χειρουργική Mικροαγγειακή Αποσυμπίεση (Microvascular Decompression).

Οταν αποδειχθεί ότι η νευραλγία οφείλεται σε πίεση του τριδύμου από αγγειακό κλάδο, ο ασθενής θα έχει πληρέστερη και διαρκέστερη - συνήθως μόνιμη - απαλλαγή από τον πόνο, μόνο εαν υποβληθεί σε κρανιοτομία και αγγειακή αποσυμπίεση. Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω μικρής κρανιοτομιας διαμέτρου 4 εκ. στο οπίσθιο τοίχωμα του κρανίου, στην περιοχή πίσω απο το αυτί (Εικ. 7).

Εικόνα 8. Σχεδιαστική απεικόνιση της περιοχής στην ινιακή-οπισθοωτιαία χώρα όπου γίνεται μικρή κάθετη δερματική τομή πίσω απο το αυτί (8α) και μικρή κρανιοτομία διαμέτρου 4 – 5 εκ. (8β) μέσω της οποίας επιτυγχάνεται η μικροαγγειακή αποσυμπίεση του τριδύμου νεύρου και η πληρέστερη και οριστική αντιμετώπιση του άλγους, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις έντονης, επίμονης νευραλγίας.

Εχοντας μεγενθυμένη όραση με χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου και αξιοποιώντας ένα φυσικό διάδρομο που υπάρχει στο κρανίο, πλαγίως και άνωθεν της παρεγκεφαλίδος και μεταξύ του λιθοειδούς οστού και του σκηνιδίου, ο ειδικευμένος χειρουργός προσεγγίζει το τρίδυμο νεύρο, αφαιρεί τις αραχνοειδείς μεμβράνες που το περιβάλλουν, αναγνωρίζει το αγγείο - το οποίο πιέζει το νευρο (Εικ. 8α) - και με ήπιους προδευτικούς χειρισμούς, με χρήση πολύ λεπτών εργαλείων, μετακινεί το αγγείο από τη θέση που ευρίσκεται, και το προωθεί σε άλλη θέση σε επαρκή απόσταση από το νεύρο. Επίσης, εάν χρειάζεται, ο χειρουργός μπορεί να τοποθετήσει ένα τεμάχιο μαλακού υλικού, ως εμφύτευμα-“μαξιλάρι” μεταξύ του αγγείου και του νεύρου, ώστε το αγγείο να μην πιέζει πλέον το νεύρο.

Εικόνα 9. Διεγχειρητική εικόνα που απεικονίζει την μεγάλη πίεση, στρέβλωση και γωνίωση του τριδύμου νευρου το οποίο αντί να έχει ευθεία πορεία έχει μεταβληθεί σε γωνιώδες σχήμα “Λ” καθώς πιέζεται απο την υποκείμενη αρτηρία (9α) και μαγνητική τομογραφία του ιδίου ασθενή στην οποία διαπιστώνονται τα ίδια ευρήματα με το νεύρο να έχει υποστεί γωνίωση (επισημαίνεται στην εικόνα απο το βέλος LTV), λόγω πίεσης απο την πρόσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (επισημαίνεται στην εικόνα απο το βέλος AICA) (9β).

Εικόνα 10. Διεγχειρητική εικόνα που απεικονίζει την στενή γειτνίαση του τριδύμου νευρου απο την υπερκείμενη αρτηρία η οποία εφάπτεται σε αυτό (10α) και μαγνητική τομογραφία του ιδίου ασθενή στην οποία διαπιστώνονται τα ίδια ευρήματα με την άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (επισημαίνεται στην εικόνα απο το βέλος SCA) να εφάπτεται στο νεύρο (επισημαίνεται στην εικόνα απο το βέλος V) (10β).
Η αγγειονευρική αποσυμπίεση είναι επέμβαση μεσαίας κλίμακας – και εφ΄όσον γίνεται απο εξειδικευμένο χειρουργό - μπορεί με αποτελεσματικότητα να τερματίσει ή τουλάχιστον να μειώσει πολύ σημαντικά τον πόνο.
Ειναι η μόνη παρέμβαση που δεν έχει ως στόχο να θεραπεύσει την νευραλγία προκαλώντας βλάβη στο νεύρο. Η επέμβαση έχει ένα στατιστικά μικρό κίνδυνο επιπλοκών που περιλαμβάνουν μονόπλευρη αιμωδία και ελάττωση της αισθητικότητας του προσώπου, μονόπλευρη ελάττωση ακοής, ήπια αδυναμία του μασσητήρα μύ, διπλωπία - και εξαιρετικά σπάνια - κίνδυνο αγγειακής βλάβης. Η μεγάλη πλειονότητα των ασθενών που υποβάλλονται στην επέμβαση δεν αναπτύσοουν κάποιο από αυτά τα προβλήματα.

Εικόνα 11. Διεγχειρητική εικόνα που απεικονίζει την ήπια πίεση και ήπια καμπύλωση του τριδύμου νευρου απο την υποκείμενη αρτηρία (11α) και μαγνητική τομογραφία του ιδίου ασθενή στην οποία διαπιστώνονται τα ίδια ευρήματα με το νεύρο (επισημαίνεται στην εικόνα από το βέλος RTV) να δέχεται ήπια πίεση από την πρόσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (επισημαίνεται στην εικόνα από το βέλος AICA) (11β).

Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική ριζοτομή.

Σε αυτή τη θεραπευτική παρέμβαση, χρησιμοποιούμε συγκλίνουσα, επακριβώς στοχευμένη ακτινοβολία στη ρίζα του τριδύμου νεύρου με σκοπό να προκαλέσουμε μια ελεγχόμενη ακτινική βλάβη και να αδρανοποιήσουμε τις νευρικές ίνες ώστε να μην μεταφέρουν το αίσθημα του πόνου. Μια συχνή παρενέργεια είναι η αιμωδία προσώπου. Ενας απο τους περιορισμούς είναι η δυσκολία επακριβούς καθορισμού του πλέον κατάλληλου σημείου στο νεύρο στο οποίο πρέπει να στοχευθεί η ακτινοβολία για να ελεχθεί ο πόνος. Επίσης, δεν είναι εφικτός ο λειτουργικός έλεγχος, δηλ. ο θεραπευτής δεν μπορεί να γνωρίζει με βεβαιότητα ότι έχει στοχεύσει το πλέον κατάλληλο σημείο στη ρίζα, όπως το γνωρίζει στις επεμβάσεις που περιγράφηκαν παραπάνω. Η επέμβαση αυτή μπορεί να είναι αποτελεσματική μόνο σε ασθενείς στους οποίους έχει διαπιστωθεί ότι η νευραλγια δεν οφείλεται σε πίεση του τριδύμου από αγγείο. Τέλος, ένα ακόμη πρόβλημα είναι ότι το νεύρο ενδέχεται να ατροφήσει μετά την ακτινοβολία, και ο ασθενής να αναπτύξει χρόνια νευροπαθητική νευραλγία.

Ηλεκτρική διέγερση εγκεφαλικού φλοιού

Σε αξιοσημείωτο ποσοστό ασθενών, οι μικροεπεμβάσεις του τύπου της διαδερμικής ριζοτομής μπορεί να προκαλέσουν πιο εκτεταμένη βλάβη στο νεύρο από αυτή που ήταν η πρόθεση του χειρουργού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το νευρο δεν επουλώνεται επαρκώς, η μετάδοση των ερεθισμάτων προς τον εγκέφαλο βλάπτεται και ο πάσχων έχει μονίμως μουδιασμένο πρόσωπο, και υποφέρει απο διαφορετικό πόνο που περιγράφεται ως απονευρωτικό άλγος (deafferentation pain) δηλ. άλγος που οφείλεται σε ανεπαρκή τροφοδοσία του εγκεφάλου με τα κατάλληλα σήματα – ερεθίσματα. Αυτό το άλγος είναι νευροπαθητικός πόνος (νευροπαθητική τριδυμαλγία) και είναι δύσκολο να θεραπευθεί με τις προαναφερθείσες μεθόδους. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η βελτίωση του πόνου μπορεί να επιτευχθεί με μία επέμβαση που περιλαμβάνει την τοποθέτηση μίας μεμβράνης με ηλεκτρόδια – μέσω μικρού ανοίγματος στο κρανίο - πάνω στη μήνιγγα και τον εγκέφαλο. Με αυτή την μεμβράνη γίνεται ηλεκτρικός ερεθισμός στο τμήμα του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνο για την αισθητικότητα και την αίσθηση του πόνου του προσώπου. Η επέμβαση ονομάζεται ηλεκτρική φλοιική διέγερση και είναι πολύ αποτελεσματική σε επιλεγμένους ασθενείς.

Εικόνα 12. Διεγχειρητική εικόνα που απεικονίζει την τοποθέτηση λεπτής ταινίας ηλεκτροδίων στη μήνιγγα του ασθενούς σε περιοχή του εγκεφάλου μέσω της οποίας μπορεί να τροποποιηθεί η αισθητικότητα του προσώπου, ώστε να γίνει ηλεκτρική διέγερση του εγκεφαλικού φλοιού, και να ελεχθεί η νευροπαθητική νευραλγία του τριδύμου.

Περιπτώσεις ασθενών

Ενδεικτικές περιπτώσεις χειρουργηθέντων ασθενών περιλαμβάνονται σε άλλο μέρος του ιστότοπου. Σημειώνεται ότι λόγω της μοναδικότητας τους, αρκετές ασυνήθιστες περιπτώσεις αποτέλεσαν θέμα δημοσιεύσεων όχι μόνο σε διεθνή ιατρικά περιοδικά, αλλά και σε εφημερίδες της χώρας μας όπως φαίνεται απο τα παρακάτω ενδεικτικά δημοσιεύματα:

ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ.
ΜΕ ΡΕΥΜΑ ΝΙΚΗΣΑΝ ΤΟΝ ΠΟΝΟ

ΤΑ ΝΕΑ.
ΚΟΒΟΥΝ ΤΟΝ ΠΟΝΟΛΕΦΑΛΟ ΜΕ GPS

ΤΑ ΝΕΑ.
ΕΓΩ ΚΑΙ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΜΟΥ. ΔΑΜΙΑΝΟΣ ΣΑΚΑΣ & ΒΙΚΕΝΤΙΑ ΧΤΖΗΙΩΑΚΕΙΜ

Ενδεικτικά Δημοσιεύματα - Διακρίσεις - Επιστόλες

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•